美国50至64岁患者中经导管主动脉瓣置换术与外科主动脉瓣置换术的比较

《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions》：Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Patients Aged 50 to 64 Years in the United States

TAVR在50-64岁患者中应用增加，虽降低术中死亡率、并发症和住院时间，但180天再入院率高于SAVR。

　　随着医疗技术的不断进步，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在治疗主动脉瓣狭窄（AS）方面的应用范围逐渐扩大。然而，对于50至64岁这一相对年轻群体，关于TAVR与传统外科主动脉瓣置换术（SAVR）的临床效果对比研究仍较为有限。这一研究基于美国全国再入院数据库（NRD），旨在探讨TAVR与SAVR在该年龄段患者中的使用趋势及临床结果差异。

### TAVR的使用趋势

在2016年第一季度至2021年第四季度期间，TAVR的使用比例从12.6%上升至41.4%，而SAVR的使用比例则从146下降至123例每10万次住院。这一显著的变化表明，TAVR正在迅速成为该年龄段患者的主要治疗选择。这一趋势的出现可能与多项临床试验结果有关，这些试验显示TAVR在不同风险等级的患者中具有良好的安全性和有效性。例如，PARTNER 3和Evolut Low Risk试验分别证明了TAVR在低风险患者中的优越性和非劣效性。此外，TAVR的微创特性、设备技术的改进以及患者对微创手术的偏好，也可能是推动其在年轻患者中应用的重要因素。

### TAVR与SAVR的临床比较

研究结果显示，TAVR在多个方面优于SAVR。首先，TAVR与SAVR相比，与较低的住院期间死亡率相关，分别为1.0%和2.0%。其次，TAVR的患者发生中风的概率也较低，分别为1.4%和2.8%。急性肾损伤（AKI）和重大出血的发生率也显著降低，分别为9.8%和17.4%，以及1.0%和1.4%。然而，TAVR与SAVR相比，永久起搏器（PPM）植入率、血管并发症发生率以及180天内所有原因的再入院率均较高，分别为4.7% vs 3.4%、3.5% vs 1.6%和14.4% vs 9.0%。此外，TAVR的平均住院时间较短，为2天，而SAVR的平均住院时间则为6天。在出院安排方面，TAVR患者更倾向于直接回家，而非进入家庭护理、康复中心或中间护理设施，这一比例分别为82.9% vs 45.4%。

### 潜在的临床影响

尽管TAVR在短期内显示出较低的并发症发生率和较短的住院时间，但其在长期的再入院率较高，这可能与多种因素有关。例如，TAVR术后较高比例的心律失常、PPM植入以及血管并发症可能影响患者的康复过程，进而导致更多的再入院。此外，TAVR患者在出院后可能需要更频繁的随访和更细致的护理，这可能也是再入院率较高的原因之一。值得注意的是，虽然TAVR在短期内对患者更有利，但其长期效果仍需进一步观察和研究，尤其是在瓣膜耐久性方面。目前，TAVR的瓣膜通常在10至15年后可能需要再次手术，这对年轻患者而言是一个重要的考虑因素。

### 患者特征与治疗选择

研究中发现，接受TAVR的患者平均年龄较高，且女性比例较高，同时更可能拥有医疗保险。这可能反映了TAVR在处理高龄患者和特定患者群体中的优势。然而，TAVR患者也具有较高的合并症比例，包括糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖、冠状动脉疾病、心力衰竭、肾功能衰竭、肝病、慢性肺部疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停以及癌症等。这些合并症可能影响TAVR的长期效果，并增加再入院的风险。此外，TAVR患者中，有较高比例的患者曾接受过心肌梗死、中风/短暂性脑缺血发作、心脏骤停、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）等手术或疾病，这可能表明这些患者在术前已被认为具有较高的手术风险。

### 临床意义与未来方向

尽管TAVR在短期内具有诸多优势，但其较高的再入院率和潜在的长期风险提示，该技术在年轻患者中的应用仍需谨慎。因此，需要进一步开展大规模的随机对照试验，以评估TAVR与SAVR在该年龄段的长期安全性和有效性。此外，研究还应关注如何优化TAVR的患者选择标准，以减少并发症和再入院的风险。同时，考虑到TAVR的微创特性，应加强对术后患者随访和护理的管理，以提高其长期效果。

### 研究局限性

该研究基于NRD，这是一份行政索赔数据库，可能存在编码错误或数据不准确的问题。此外，由于研究是回顾性的，因此存在选择偏差，难以完全反映真实世界中的治疗效果。尽管通过倾向评分匹配（PSM）方法尽量减少了混杂因素的影响，但仍可能存在未测量的混杂变量。另外，NRD中缺乏详细的超声心动图和计算机断层扫描数据，以及手术部位、瓣膜类型、瓣膜尺寸和术前术后药物使用等信息，这可能会影响研究结果的全面性。因此，未来的研究应考虑使用更全面的数据来源，如TriNetX和Epic Cosmos数据库，以获取更详细的信息。

### 总结

总体而言，TAVR在50至64岁患者中显示出较高的使用率和良好的短期临床效果，包括较低的住院期间死亡率和并发症发生率，以及较短的住院时间和较高的出院率。然而，其较高的再入院率提示，该技术在这一年龄段的长期应用仍需进一步研究。未来的研究应关注如何优化TAVR的使用，以提高其长期效果，并减少再入院的风险。同时，应加强对术后患者护理和随访的管理，以确保患者获得最佳的治疗效果。