连续性与间断性口服抗凝治疗对冠状动脉造影后30天预后的影响

《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions》：Impact of Uninterrupted Versus Interrupted Oral Anticoagulation on 30-Day Outcomes Following Coronary Angiography

患者经桡动脉选择性冠状动脉造影术中持续与中断抗凝治疗的效果比较，研究显示两组30天出血并发症（血肿、假性动脉瘤等）和血栓事件（卒中、TIA）发生率无显著差异，但中断组需要转诊PCI比例更高。

　　随着现代医学的进步，越来越多的患者在进行冠状动脉造影（coronary angiography）时需要接受口服抗凝治疗（oral anticoagulation, OAC），这给术前和术后的管理带来了挑战。当前的北美指南建议，在非紧急情况下进行冠状动脉造影前中断口服抗凝治疗，但关于是否继续抗凝治疗对患者预后的影响仍存在争议。本研究旨在探讨在计划性门诊经桡动脉冠状动脉造影中，采取不间断抗凝治疗策略是否会影响术后30天的并发症发生率。

研究选取了2018年8月1日至2023年3月20日期间，在一家三级医疗机构接受计划性门诊经桡动脉冠状动脉造影的470名患者。这些患者均在进行冠状动脉造影时正在接受OAC治疗，包括阿哌沙班、利伐沙班、华法林、达比加群和依度沙班。根据术前是否中断抗凝治疗，将患者分为不间断抗凝组（225名，占48%）和中断抗凝组（245名，占52%）。研究结果显示，两组患者在基线人口学特征和临床特征方面没有显著差异，但在抗凝药物使用类型上存在一些差异。不间断抗凝组中使用华法林的比例更高（17.3% vs 10.6%），而使用利伐沙班的比例较低（13.3% vs 20.4%）。此外，两组患者在抗凝治疗的原因上也没有显著差异，大多数患者因房颤（atrial fibrillation, AF）而接受抗凝治疗。

在手术过程中，中断抗凝组的患者中，有6.1%需要转为对侧桡动脉进行穿刺，而不间断抗凝组中这一比例仅为1.8%。同时，中断抗凝组中接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）的比例显著高于不间断抗凝组（46.5% vs 24.0%）。这表明，不同的手术管理策略可能会影响患者接受PCI的频率，但并未对术后并发症发生率产生显著影响。在术后30天的随访中，两组患者在血肿、假性动脉瘤、穿刺部位出血、动脉静脉瘘、筋膜间隙综合征和中风或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）等并发症的发生率上均未出现显著差异。值得注意的是，两组患者均未出现穿刺部位穿孔、动脉静脉瘘或筋膜间隙综合征。

研究还发现，两组患者在术后的国际标准化比值（international normalized ratio, INR）、凝血酶时间（prothrombin time, PT）和活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, aPTT）方面存在差异，但这些差异并未对并发症发生率产生显著影响。此外，两组患者在术后是否接受桡动脉超声检查以及超声检查中发现血肿的情况上也没有显著差异。尽管存在这些差异，研究结果表明，不间断抗凝治疗策略并未增加术后并发症的发生率。

从欧洲和北美指南来看，对于接受经桡动脉冠状动脉造影的患者，欧洲指南倾向于支持不间断抗凝治疗，特别是在使用维生素K拮抗剂（vitamin-K antagonist, VKA）的患者中。而北美指南则建议在所有情况下中断抗凝治疗，无论患者是否使用VKA。然而，现有的研究数据表明，对于接受经桡动脉造影的患者，不间断抗凝治疗策略可能同样安全，甚至在某些情况下优于中断抗凝治疗。例如，一项纳入2325名患者的荟萃分析显示，不间断VKA治疗组在主要不良心血管事件（major adverse cardiac events, MACCE）和大出血发生率方面与中断VKA治疗组没有显著差异，但在大出血和MACCE的综合发生率上更低。这些研究结果为当前指南的建议提供了支持。

对于使用直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulant, DOAC）的患者，欧洲和北美指南均建议采取中断抗凝治疗策略，因为缺乏足够的数据支持不间断抗凝治疗的安全性。然而，最近的研究表明，DOAC治疗患者在接受经桡动脉造影时，采取不间断抗凝治疗可能同样安全。例如，一项前瞻性研究纳入了49名接受不间断DOAC治疗的患者，发现与对照组相比，其术后并发症发生率没有显著差异。另一项研究比较了60名接受不间断DOAC治疗的患者与100名未接受DOAC治疗的患者，结果也显示DOAC组的并发症发生率在术后1个月时并未增加。

本研究的局限性包括：首先，作为一项回顾性、单中心的观察性研究，存在选择偏倚和未测量的混杂因素，限制了研究结果的普遍适用性。其次，虽然中断抗凝组的患者在手术前被建议停用抗凝药物24至48小时，但具体停药时间未被记录，这可能导致抗凝状态在手术时存在差异。第三，研究未收集术中静脉注射肝素和术后抗血小板治疗的使用情况，这限制了对这些因素对术后结果影响的评估。此外，患者被分配到中断或不间断抗凝组是基于操作者的偏好，因此可能存在操作者对技术或设备选择的差异，从而影响术后结果。

总体而言，本研究的结果表明，对于接受计划性门诊经桡动脉冠状动脉造影的患者，采取不间断抗凝治疗策略并不增加术后30天的并发症发生率。尽管研究未对VKA和DOAC治疗患者进行分层分析，但大多数患者使用的是DOAC。因此，对于DOAC治疗患者，不间断抗凝治疗策略可能同样安全且不劣于中断策略。考虑到DOAC的黑盒警告强调停药可能导致血栓事件的暂时增加，因此在非紧急情况下中断DOAC治疗可能并非总是理想选择。未来需要更大规模、随机对照试验来进一步指导临床实践，以明确这一患者群体的最佳术前术后管理策略。