性别对澳大利亚及新西兰血管外科实习医生的手术量及自主权的影响

《Journal of Surgical Education》：Gender Affects Operative Volume and Autonomy for Vascular Surgery Trainees in Australia and Aotearoa New Zealand

血管外科培训中性别差异对手术暴露和自主权的影响分析。基于2015-2022年澳大利亚及新西兰血管外科住院医师操作日志的横断面研究，发现男性住院医师在开放手术（中位数190 vs 159.5，p<0.001）和主刀机会（142 vs 117，p<0.001）上显著多于女性，而介入手术无显著差异。主动脉和颈动脉手术中女性主刀率更低，但四肢动脉手术无性别差异。多水平逻辑回归显示培训年限是主刀率提升的关键因素（第5年vs第1年OR 7.34），性别无显著影响。结论指出结构性障碍如信任偏见、指导不足和培训环境差异导致性别不平等，而非能力或偏好差异。

　　这项研究聚焦于澳大利亚和新西兰血管外科培训中的性别差异，特别是在开放手术与内血管手术的暴露程度和自主性方面。研究团队通过对所有参与培训的99名学员（其中77人为男性，22人为女性）的手术日志进行分析，发现女性学员在开放手术的数量和作为主刀医生的频率上明显低于男性学员，而在内血管手术方面，男女学员之间的差异则不显著。这一结果引发了对培训体系中潜在性别偏见的深入探讨，并为改善手术培训的公平性提供了重要线索。

在手术培训体系中，学员的手术日志通常被视为衡量其自主性和技术能力的重要指标。然而，随着血管外科领域从传统的开放手术向微创的内血管手术转变，这种以数量为依据的评估方式可能忽略了培训过程中更为复杂的因素。例如，学员在手术中的角色划分、导师的指导倾向以及学习环境的影响，都可能在无形中塑造了他们在培训期间获得的实践机会。因此，本研究不仅关注手术数量的差异，还试图揭示这些差异背后的原因，以期为未来培训政策的调整提供科学依据。

研究显示，在8个培训年度（2015年至2022年）内，男性学员平均每年完成的开放手术数量显著高于女性学员（中位数为190 vs. 159.5，p<0.001），并且在作为主刀医生的比例上也更高（中位数为142 vs. 117，p<0.001）。相比之下，女性学员在内血管手术的数量和主刀比例上与男性学员并无显著差异。这一发现表明，尽管整体手术数量存在差距，但在内血管手术这一新兴领域，性别对实践机会的影响可能较小。然而，对于更复杂的手术类型，如主动脉手术和颈动脉手术，女性学员的参与度和自主性仍然低于男性学员。这种差异在主动脉手术中尤为明显，女性学员在主刀比例上的差距达到了统计学意义（p=0.003），而在颈动脉手术中，虽然开放手术的数量存在差距，但主刀比例的差异并不显著。

研究还发现，学员的培训年份与其在手术中的自主性密切相关。随着培训年限的增加，学员在各类手术中作为主刀医生的比例显著上升，尤其是在第五年培训期间，学员的主刀比例比第一年提高了近7倍（调整后比值比aOR为7.34，95%置信区间为6.37-8.45，p<0.001）。这表明，手术自主性的提升是一个渐进的过程，与培训时间的积累密切相关。然而，性别并未对这一趋势产生显著影响，即无论男女，随着培训年限的增加，其在手术中的自主性均呈现上升趋势。这可能意味着，尽管在某些手术类型上存在性别差异，但整体而言，学员的自主性发展并不受性别限制，而是更多地依赖于培训阶段的推进。

值得注意的是，研究中提到的手术日志数据是通过自我报告的方式收集的，这可能引入一定的偏差。例如，学员在报告自己的角色时，可能会受到导师意见或自我认知的影响，从而影响数据的准确性。此外，不同医院在培训标准和评估方式上的差异，也可能导致个体之间的数据波动。因此，研究团队在分析中考虑了这些因素，并强调了未来需要更全面的评估方法，以确保对学员能力的准确判断。

研究还指出，女性学员在培训期间面临的挑战可能源于培训环境中的隐性偏见。例如，导师在分配手术任务时，可能倾向于给予男性学员更多的复杂病例，而女性学员则更多地被安排在辅助角色。这种倾向可能源于社会对女性在手术领域中能力的刻板印象，以及在培训过程中形成的信任和合作模式。此外，女性学员在培训初期可能缺乏足够的导师支持，导致其在技术训练和决策能力培养上受到限制。

在培训体系的结构上，澳大利亚和新西兰的血管外科培训项目是一个集中式的、跨国家的项目，由皇家澳大利亚及新西兰外科学院（RACS）负责。该项目要求学员在五年内完成一定的手术数量，并通过一系列评估来证明其能力。然而，尽管培训体系相对统一，但学员之间的差异仍然存在。这表明，即使在结构相似的培训项目中，性别差异也可能受到培训环境、导师行为以及学员自身因素的共同影响。

研究还提到，女性在血管外科领域的代表性仍然较低，目前仅占所有血管外科医生的11%。这种低比例可能进一步加剧了性别差异，因为导师和培训环境中的性别构成可能影响学员的参与机会和学习体验。例如，女性学员可能更少地接触到经验丰富的女性导师，从而在职业发展过程中缺乏榜样和指导。此外，培训体系中的导师往往由男性主导，这可能在无形中强化了性别偏见，使女性学员在获得复杂手术机会时处于不利地位。

研究团队在讨论部分强调，性别差异并非源于学员个人的选择或能力，而是更多地与培训体系中的结构性因素有关。例如，隐性偏见可能导致导师对女性学员的自主性持保留态度，而学习环境中的支持不足则可能限制女性学员的发展空间。此外，女性学员可能在面对压力和挑战时表现出较低的自信，这种自信的缺失可能进一步影响其在手术中的表现和机会获取。

为了应对这些问题，研究建议对培训体系进行改革，以促进性别平等。例如，可以引入更明确的自主性定义，以减少隐性偏见对学员评估的影响。同时，增加女性导师的数量和比例，可以为女性学员提供更多支持和指导，帮助她们在培训过程中获得更多的实践机会。此外，培训环境的改善，如提供更多的教学资源和团队合作机会，也可以提升女性学员的自信心和技术能力。

本研究的局限性在于，其数据来源于自我报告的手术日志，可能存在一定的主观偏差。此外，样本量较小，尤其是在女性学员的子群体中，这可能影响对某些手术类型的深入分析。因此，未来的研究需要结合更多元化的数据来源，如导师的评估记录、学员的反馈意见以及实际的手术表现，以更全面地了解性别差异的成因和影响。

总体而言，这项研究揭示了血管外科培训中性别差异的存在，并强调了这些差异可能源于培训体系中的隐性偏见和结构性不平等。研究团队呼吁通过改革培训环境和导师行为，来促进性别平等，确保所有学员都能在培训过程中获得公平的实践机会和成长空间。这不仅有助于提升女性学员的职业发展，也有助于改善整个医疗体系的多样性和包容性。