ASHA主导的移动健康干预在印度初级卫生保健机构糖尿病管理中的初步有效性与可行性研究

《Scientific Reports》：Preliminary effectiveness and feasibility of ASHA-led mobile health intervention for diabetes care in Indian primary health care settings

本刊推荐：为应对印度资源有限地区糖尿病筛查不足、指南依从性差及医疗可及性低等挑战，研究人员开展了一项名为"IMPACT Diabetes"的集群随机对照试验。该研究通过ASHA（认证社会健康活动家）主导、CDSS（临床决策支持系统）支持的移动健康干预，经过9个月干预发现，干预组HbA1c（糖化血红蛋白）降低≥0.5%的患者比例显著高于对照组（21.8% vs. 10.3%，p<0.05），同时提升了基层医生就诊率（85.0% vs. 29.8%）和降糖药物依从性（63.0% vs. 43.1%）。研究表明技术赋能的任务转移策略可有效改善基层糖尿病管理。

　　

印度正面临快速增长的糖尿病流行趋势，这对个人、家庭和医疗系统造成了显著影响。2021年，印度拥有全球第二多的成年糖尿病患者，预计到2045年将超过1.24亿。印度因糖尿病导致的死亡人数位居全球第三，每年约33万人死于糖尿病相关并发症。这些死亡主要源于心血管疾病、肾脏疾病和周围血管疾病等并发症。

然而，在医疗系统薄弱的国家，糖尿病管理面临诸多挑战。训练有素的医疗专业人员短缺，筛查项目、基本药物和诊断工具的可及性有限，这些问题在农村地区和无医疗保险人群中尤为突出。尽管印度已实施糖尿病筛查项目，但其有效实施仍面临挑战，导致诊断延迟和并发症高风险。即使在确诊后，获得持续、基于指南的护理仍然有限。

因此，需要创新方法。印度政府建立健康与 wellness 中心（HWCs）作为综合初级卫生保健枢纽的倡议为此提供了有前景的平台。然而，有效实施需要优化现有资源和利用技术改善护理可及性和质量的策略。任务转移——将传统上由医生执行的任务委托给经过培训的护士或社区健康工作者如认证社会健康活动家（ASHA）——在改善健康结果方面已显示出潜力。

IMPACT Diabetes研究基于这些概念，通过开发并评估一种多方面的移动技术支持初级保健干预措施，将任务转移与基于移动的临床决策支持系统（CDSS）相结合，以改善印度现有初级卫生保健系统中的糖尿病识别和管理。

这项集群随机对照试验旨在评估该干预在印度初级卫生保健机构糖尿病管理中的初步有效性，通过比较两组基线评估和终线评估中糖化血红蛋白（HbA1c）的差异来衡量。研究还通过定性访谈和焦点小组讨论（FGD）从患者、ASHA和医生的角度确定干预的可接受性和可行性。

研究在16个村庄/城乡结合部进行，覆盖两个地区的八个初级卫生中心（PHCs）。在每个村庄/区域，随机选择一名ASHA参与研究。ASHA负责筛查约100名30岁或以上的社区成员。干预组接受为期九个月的、由ASHA在医生监督下提供的CDSS支持护理，而对照组接受常规护理。

主要结果是实现HbA1c从基线降低≥0.5%的参与者比例。次要结果包括医疗资源利用和药物依从性。结果显示，干预组实现HbA1c降低≥0.5%的比例显著高于对照组（21.8% vs. 10.3%，p<0.05）。干预组看初级卫生中心医生的比例更高（85.0% vs. 29.8%），降糖药物依从性更高（63.0% vs. 43.1%，p<0.05），且更积极参与糖尿病管理实践。

定性研究结果表明，干预对患者、ASHA和医生来说都是可接受且可行的，使ASHA在慢性病护理方面获得赋能。研究表明，任务转移和数字健康工具可以改善资源匮乏地区的糖尿病结局。未来研究应探索长期可持续性和成本效益。

关键技术方法

本研究采用集群随机对照试验设计，在印度两个地区的8个初级卫生中心招募1785名社区参与者，最终418名糖尿病患者纳入分析。核心干预是SMARThealth移动临床决策支持系统（CDSS），支持ASHA进行糖尿病筛查、诊断和管理。通过蓝牙设备采集血压和毛细血管血糖数据，实验室检测基线和终线HbA1c。采用混合方法评估有效性和可行性，定量分析比较组间差异，定性研究通过焦点小组讨论和半结构化访谈探讨各利益相关方体验。

主要研究结果

保留和随访

在2019年1月至2020年1月期间完成招募，最终HbA1c测量于2020年9月完成。共接触2018名社区成员，排除拒绝或可能搬迁者后，筛查1785人，502人筛查阳性，418人确诊糖尿病。387名（92.6%）参与者完成终线HbA1c测量。

基线特征

两组基线特征总体相似，除当前吸烟者比例和心绞痛/心脏病发作史存在差异。

主要和次要有效性结果

干预组实现临床意义HbA1c降低（≥0.5%）的比例显著高于对照组。干预组访视初级卫生中心医生的比例显著更高（85% vs. 29.8%，p<0.001）。干预组使用降糖药物的比例增加20.5%，而对照组下降4.1%（p<0.001）。平均HbA1c在干预组降低0.21%（SD=0.72%），对照组降低0.31%（SD=0.67%）（p=0.15）。终线时两组HbA1c水平无差异（干预组8.6±1.7 vs. 对照组8.8±1.9）。

可接受性

患者对治疗和管理建议的满意度高，赞赏全面可及的护理，认为质量堪比私营机构且无费用负担。技术整合（ASHA使用移动平板和血糖仪家访）受到好评。CDSS确保医生在咨询前充分了解患者健康状况，患者重视这种连续性护理。提供长期药物和全面生活方式建议也增加了患者满意度和赋能感。

ASHA和医生对干预体验积极。ASHA表达了赋能感和职业发展提升。尽管最初对使用移动平板和新诊断工具感到担忧，但在培训支持下迅速建立信心。干预赋予ASHA新技能知识，扩展了处理更广泛健康问题的能力。医生重视系统通过CDSS提供易获取的患者信息、治疗建议和生活方式修改建议的能力。

培训和能力建设是重要组成部分。实践培训部分尤其受重视，包括使用CDSS进行血糖和血压测量的演示。向官员展示这些技能培养了赋能感和对其在医疗提供中扩展角色的认可。医生对培训表示满意，特别是基于应用程序的形式适应了繁忙日程。

干预的实用性

参与者赞赏CDSS和整体干预策略的实用性和益处。医生强调该CDSS的可扩展性和影响潜力，建议更广泛采用。干预的综合性，包括生活方式建议和患者教育资源，受到赞扬。ASHA强调CDSS在增强收集、跟踪和利用患者数据能力方面的实用性。访问和比较既往访视信息促进了更知情的患者互动和个性化建议。交互式"假设"模块通过可视化展示生活方式改变的潜在健康益处，成为患者激励的强大工具。

可行性

实施障碍

ASHA担心在现有孕产妇和儿童健康、免疫接种和其他社区健康计划职责基础上工作量增加。对研究结束后项目持续性的担忧，因缺乏长期战略。获得长期药物供应受限被确定为挑战。

实施促进因素

地区级医务官员和主管的强力支持是关键推动因素。直接主管（辅助护士助产士）的参与和支持在干预顺利融入工作流程中发挥重要作用。

干预对员工知识和技能的影响

ASHA报告糖尿病管理信心和能力增加。社区成员认识到ASHA提供基本医疗服务能力提升。医生也观察到ASHA知识和技能的显著改善。

干预对日常工作流程的影响

医生认可CDSS在提供患者病史和告知治疗决策方面的实用性，但也指出在繁忙门诊部门（OPD）工作中整合使用的挑战。一些ASHA强调安排干预活动灵活性的需求。主管的参与和支持在顺利整合中扮演重要角色。

资源需求和分配

参与焦点小组讨论的ASHA报告获得所有必要资源，包括移动平板、血糖仪、血压机和充足用品，以有效履行职责。

研究结论与讨论

本研究证明了在印度初级卫生保健系统中实施多组分、技术型干预以改善糖尿病筛查和管理的可行性。干预成功融入ASHA和医生工作流程，导致临床意义HbA1c降低（≥0.5%），医生访视增加，并促进更多使用适当降糖药物。ASHA在利用CDSS进行数据收集、患者教育和与医生沟通方面的成功培训和参与，凸显了利用技术赋能社区健康工作者进行糖尿病护理的潜力。

尽管干预组实现临床意义HbA1c降低的比例更高，但平均HbA1c水平组间相似（8.6% vs. 8.8%）且相对较高。这可能反映干预持续时间短（9个月）、基线糖尿病严重程度，或需要超越ASHA主导支持的强化治疗。

定性结果显示患者对干预满意度高，特别是认识到全面可及的护理、技术整合以及CDSS促进的连续性护理。ASHA和医生报告积极体验，表达了赋能感、增强的职业发展以及CDSS在促进知情决策和患者管理方面的实用性。

SMARThealth CDSS专门设计用于支持多种非传染性疾病（NCDs）的整合管理，包括高血压以及孕产妇和儿童健康责任。该干预的几个特点促成其成功。整体干预设计务实，在形成阶段通过咨询州卫生部门官员、学者、ASHA、ANM和初级卫生中心医生进行深度情境化，确保融入现有工作流程。干预由现有ASHA和医生提供，未引入额外人员，增强了现有系统内的可接受性。这种参与式方法与全面培训相结合，赋能ASHA有效利用技术进行数据收集、患者教育和与医生沟通，最终促成糖尿病管理的改善。

尽管有这些有前景的发现，若干挑战可能阻碍IMPACT Diabetes干预的可扩展性和长期可持续性。ASHA主导筛查约100名社区成员，在微观层面证明有效实施，但凸显了用当前劳动力扩展项目覆盖更大人群将具有显著资源影响。目前无长期战略确保持续支持ASHA并在研究期后维持其参与。常规护理组观察到的访视次数较少，强调了ASHA提醒对依从性的潜在影响，并凸显需要更大规模试验进一步评估长期依从性模式。此外，基本药物的持续可及性，作为参与者和观察到的HbA1c值降低的可能促成因素，在干预结束后常规实践中仍是关切。研究仅在两个地区进行，可能不足以代表印度广泛的卫生系统和文化实践多样性，从而限制研究发现的可推广性。

未来研究应旨在分离CDSS、培训、ASHA支持和实验室检测可及性的个体效应，以优化干预设计和资源分配，并探索其他临床指标如终点的血压和血脂谱，以提供对干预更广泛影响的进一步见解。