女性特异性ADHD的实用诊疗工具：激素波动对临床实践的影响与文献综述

《European Psychiatry》：Practical Tools for Female-specific ADHD: the impact of hormonal fluctuations in clinical practice and from the literature

本研究针对女性注意缺陷/多动障碍（ADHD）患者因激素波动导致的症状加重和治疗反应差异问题，通过临床实践总结和文献分析，提出了涵盖月经周期、产后和（围）绝经期的评估与治疗方案，为改善女性ADHD诊疗提供了循证依据。

　　

在精神健康领域，注意缺陷/多动障碍（ADHD）长期以来被认为是一种主要影响男性的神经发育障碍。然而，近年来越来越多的证据表明，女性ADHD患者面临着独特的挑战，尤其是在诊断和治疗方面存在显著不足。历史上，女孩和女性ADHD的诊断率远低于男性，童年期男女诊断比例约为1:4.8，直到成年后才趋于接近。这种诊断延迟背后有多重因素：症状表现差异、符合“男性刻板印象”的诊断标准、转诊偏见，以及症状被共病焦虑/抑郁所掩盖等。更关键的是，女性一生中经历的激素波动——包括月经周期、产后和围绝经期——会显著影响ADHD症状的严重程度和精神兴奋剂类药物的疗效，但这一重要因素在临床实践和研究中长期被忽视。

发表在《European Psychiatry》上的这项研究，由荷兰PsyQ成人ADHD专业中心的Dora Wynchank领衔的研究团队完成，旨在填补这一空白。研究团队基于其每年诊治约1000名成人ADHD患者（其中60%为女性）的丰富临床经验，结合针对性的文献回顾，系统阐述了激素波动对女性ADHD的影响，并首次提出了一个全面的、女性特异性的ADHD评估与治疗临床方案。

研究人员开展这项研究主要采用了三种方法。首先是基于临床专业知识的方案制定过程，团队包括在成人ADHD研究（特别是生物节律和女性特异性方面）有深厚背景的精神科医生。其次是针对性的文献回顾，通过PubMed和Embase数据库检索关键词为“ADHD”、“女性”、“激素”、“月经周期”、“绝经”、“诊断”、“治疗”的文献（截止2025年），筛选出4篇直接相关的研究进行整合。最后是迭代式的方案开发流程，初始草案基于观察到的临床模式和未满足需求（特别是症状在激素过渡期的波动），并通过讨论和新兴证据进行 refinement。

REVIEW: PERIODICAL WORSENING OF SYMPTOMS

通过文献回顾，研究人员发现直接探讨激素对女性ADHD症状、诊断或治疗影响的研究非常有限，仅识别出4篇符合条件的研究。一项系统综述指出，激素过渡期（青春期、月经、怀孕、绝经）可显著影响症状严重度和治疗反应，但实证数据仍然匮乏。

REVIEW: MENSTRUAL CYCLE AND SYMPTOM FLUCTUATION

一项质性研究探索了ADHD女性对月经周期影响其症状的生活体验，参与者一致报告ADHD症状——特别是注意力不集中、情绪失调和执行功能失调——在黄体晚期和月经期恶化，这与雌激素水平下降同步。许多女性认为她们常用的ADHD药物在这些阶段疗效降低。另外两项研究描述了认知功能和ADHD症状如何随月经周期中的激素变化而波动。其中一项强调，在雌激素水平低或快速下降的卵泡早期和黄体早期（排卵后），ADHD症状最严重，尤其是在高特质冲动性的女性中。另一项提出，雌激素与神经递质多巴胺和去甲肾上腺素的相互作用可能是女性ADHD某些临床特征的基础。

PHARMACOTHERAPY ADJUSTMENTS

研究团队此前发表的一个社区病例系列报告显示，9名患有经前期症状恶化的ADHD女性在经前期接受了个体化的精神兴奋剂剂量增加。所有参与者的ADHD和情绪症状均得到改善，不良事件极少。经前期的注意力不集中、易怒和能量水平改善到与非经前期相似的程度，所有女性都选择继续调整后的方案。

CLINICAL PROTOCOL

基于临床经验，研究团队提出了详细的评估和治疗建议。评估方面，建议提高月经周期意识，在基线评估时常规询问末次月经第一天、平均周期长度以及是否使用激素避孕或激素治疗。应确定当前月经周期阶段（卵泡期或黄体期），以便结合背景评估症状严重度和治疗反应。整个治疗期间应持续进行每日追踪，以监测整个周期中的症状波动。建议每日追踪ADHD和情绪症状至少2个月，可使用经前期综合征（PMS）日历和经前期烦躁障碍（PMDD）症状严重度量表。还应筛查共病，如PMDD、围绝经期抑郁、焦虑、躯体症状和睡眠障碍，使用经过验证的问卷，例如MINI-Plus（用于PMDD诊断）、ADHD评定量表（ADHD-RS）、抑郁症状快速清单（QIDS）、爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）、Greene更年期量表（GCS）和更年期评定量表（MRS）。

治疗考虑方面，建议进行关于月经周期和激素过渡对ADHD症状影响的心理教育，最好在小组设置中进行。应持续监测ADHD药物在整个月经周期中的有效性，如果出现经前期ADHD和情绪症状恶化，可考虑在黄体期增加精神兴奋剂剂量，但需个体化给药并密切监测。增加精神兴奋剂剂量并非选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）治疗抑郁症状或口服避孕药治疗躯体症状的替代品，但可互补使用。对于共病PMDD，建议考虑使用SSRI（仅黄体期或持续使用）和心理治疗。可考虑使用复合口服避孕药（无停药周）以稳定激素水平。对于40岁以上或有围绝经期症状的女性，可考虑使用激素疗法和/或ADHD药物治疗新出现或恶化的认知和情绪症状。认知行为疗法（CBT）和抗抑郁药（SSRI、SNRI、安非他酮）可用于情绪和躯体症状。

研究的讨论部分深入分析了女性ADHD症状周期性恶化的生物学机制和临床意义。波动雌激素水平被认为通过调节与ADHD病理生理学相关的多巴胺能神经传递来施加影响。雌激素水平较低的时期（如经前期）会对多巴胺能神经传递产生负面影响，导致症状严重度的周期性变化和精神兴奋剂治疗反应的减弱。女性ADHD患者在成年后经历的情绪失调往往比男性患者更严重，且常被误诊为（双相）抑郁或人格障碍。女性经常内化其症状，导致共病抑郁、焦虑和进食障碍的风险增加。研究发现，患有ADHD的女孩被诊断为重度抑郁的可能性是未患ADHD同龄女孩的2.5倍。激素波动对女性身体和大脑的额外影响可能解释了观察到的部分性别差异。

讨论强调，在首次评估ADHD时，临床医生和研究人员应常规询问月经信息，并将评估时间与月经周期阶段联系起来，因为症状严重度在排卵期和黄体晚期通常最严重。所有ADHD女性都应筛查PMDD。需要针对月经周期不同阶段制定女性特异性常模，以防止在卵泡期低估ADHD诊断和在黄体期治疗不足。值得注意的是，基因组关联研究表明ADHD女性可能更早进入绝经期，使其更容易出现血管舒缩（如潮热、盗汗）、躯体（心悸、疲劳、关节痛、失眠）、心理（抑郁或焦虑情绪、易怒）和泌尿生殖系统症状（阴道干燥、性交疼痛、尿频、尿急或失禁）。应特别关注该人群的睡眠问题，因为ADHD女性的慢性睡眠问题在围绝经期往往会恶化。

关于监测和治疗，讨论指出ADHD黄金标准治疗的两大支柱——心理和药物干预——都需要女性特异性的方法。需要公开讨论月经周期，打破禁忌。对于共病PMDD的诊断，建议使用SSRI（仅黄体期或持续使用）是有文献支持的。对于以躯体症状为主的情况，其他研究建议使用复合口服避孕药。基于临床经验，研究者倾向于使用无停药周的口服避孕药以稳定激素水平，但这尚需更多研究支持。对于围产期抑郁，除支持和心理教育外，可使用SSRI、某些兴奋剂或其他疗法。对于自幼代偿其ADHD症状的女性，围绝经期出现的睡眠和执行功能困难可能揭示潜在的ADHD诊断，此时需要联合使用激素疗法和ADHD药物。对于围绝经期ADHD恶化、情绪低落、睡眠和躯体症状，可考虑CBT和抗抑郁药如SSRI、SNRI和安非他酮。更年期激素替代疗法（MHT）可能改善围绝经期的情绪、血管舒缩和躯体症状、睡眠障碍和性功能障碍，但尚未在ADHD女性中进行专门研究。

研究团队在制定该女性特异性ADHD方案过程中也面临挑战，主要是缺乏对激素波动敏感的研究或验证工具，以及临床医生对月经周期影响ADHD症状的认识不足。确保患者持续参与症状和周期追踪对于本身就有组织和动机困难的ADHD女性来说也可能很困难。尽管存在挑战，但实施此类方案好处明显，能够实现更准确的评估和个体化治疗，赋予女性更好地理解和管理自身状况的能力，并可能提高治疗依从性。

综上所述，这项研究为理解和处理女性ADHD的独特挑战奠定了重要的理论基础和实践框架。认识到女性激素对ADHD症状严重度、情绪以及潜在其他障碍的影响，对于提升对女性ADHD的理解至关重要。未来的研究应优先将月经周期阶段纳入调查和临床治疗，筛查ADHD女性的经前期和产后抑郁，以及筛查早发性（<45岁）和严重的围绝经期症状，以开发更有效的女性ADHD治疗策略。同时，虽然本文主要关注生物性别的影响，但性别角色和性别化社会心理期望的影响也不应被忽视。这项研究标志着在实现ADHD诊断和治疗性别平等道路上的重要一步。