VA医疗中心艰难梭菌重复检测的影响因素及诊断管理优化研究

《Infection Control & Hospital Epidemiology》：Factors associated with repeat Clostridioides difficile testing in VA medical centers

本刊推荐：为解决CDI（Clostridioides difficile infection）诊断中存在的重复检测问题，研究人员针对VA（Veterans Affairs）医疗中心开展了回顾性队列研究。结果表明，住院医师相较于主治医师（aOR=0.67）和高级实践医护人员（aOR=0.61）更易进行7日内重复检测，且长期护理机构中重复检测风险显著升高（OR=1.83）。该研究为优化CDI诊断管理策略提供了重要实证依据。

　　

在美国医疗系统中，艰难梭菌感染（Clostridioides difficile infection, CDI）每年导致约50万人患病和3万人死亡，成为医院感染控制的重要挑战。尽管临床指南明确反对在7天内对同一腹泻病程进行重复检测，尤其禁止将重复检测作为“治愈检验”，但现实中不当检测行为仍持续存在。这种过度检测不仅增加医疗成本，更可能将无症状定植者误判为感染者，导致不必要的抗生素使用和耐药性风险。美国退伍军人事务部（Department of Veterans Affairs, VA）虽已发布诊断管理指南，但不同医疗机构、不同层级医师的执行情况仍存在显著差异。为此，由Geneva M. Wilson博士领衔的研究团队开展了一项大规模回顾性研究，旨在揭示VA医疗中心内驱动重复检测的关键因素，该成果近期发表于《Infection Control & Hospital Epidemiology》。

研究人员采用多中心回顾性队列设计，从VA企业数据仓库（Corporate Data Warehouse, CDW）中提取2019年至2022年期间伊利诺伊州、威斯康星州和密歇根州8个VA医疗中心的检测数据。纳入标准涵盖住院患者和长期护理机构中进行的全部CDI检测（共6584次检测涉及4640例患者）。通过二元逻辑回归模型分析患者人口学特征、合并症指数（Charlson Comorbidity Score）、医疗机构特征及开单医师类别（住院医师、主治医师、高级实践医护人员）与7日内重复检测的关联性，并采用聚类分析校正医疗机构水平差异。

研究结果

1. 人群特征与检测分布

研究队列以老年（平均70.2岁）、男性（95.7%）、白人（61.2%）为主，88.9%的患者在 urban VAMC 接受诊疗。各医疗中心的CDI检测量在4年间差异显著（77-2116次），7日内重复检测率波动于0%-5%（p=0.0003）。

2. 重复检测相关因素

在294次（4.5%）7日内重复检测中，长期护理机构的重复检测风险较急症护理机构升高83%（OR=1.83）。重复检测结果呈阴性的概率是初始检测的3.62倍，检测取消率更高达8.52倍。与住院医师相比，主治医师（aOR=0.67）和高级实践医护人员（aOR=0.61）的开单倾向显著降低。

3. 检测结果转化特征

补充数据分析显示，初始阴性样本的重复检测阳性转化率仅2.1%，而取消检测的重复阳性率为6.3%，进一步印证重复检测的临床价值有限。

结论与讨论

本研究首次在VA医疗系统内证实，7日内CDI重复检测总体发生率（4.5%）显著低于既往报道的11%-31%，反映VA诊断管理指南的有效落实。然而，长期护理场景与住院医师群体仍是重复检测的高风险环节，可能与重症患者管理中的风险认知偏差有关。重复检测结果的高阴性率与高取消率，从实证角度强化了其“低价值医疗”的属性。研究者建议针对特定护理场景开展精准化教育干预，尤其需加强住院医师的诊断决策培训。研究的创新性在于通过多层级聚类模型控制机构异质性，并整合患者-提供者-设施三维度数据。局限性包括回顾性设计的分类偏倚、缺乏临床适应性评估，以及VA人群（高龄男性为主）的推广受限。该研究为医疗系统内诊断管理策略的优化提供了关键证据链，也为未来开发计算机化临床决策支持工具奠定基础。