年轻女性浆细胞为主型色素性扁平苔藓的罕见病例及其免疫失调意义

《Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology》：Plasma Cell Predominance in Lichen Planus Pigmentosus: A Rare Case in a Young Female

本研究报道一例30岁女性色素性扁平苔藓(LPP)罕见病例，其特点为弥漫性色素沉着斑伴甲营养不良。组织病理学显示其真皮乳头层存在以浆细胞为主的苔藓样界面皮炎，免疫组化CD38和CD138阳性。血清学检测发现κ轻链和促甲状腺激素(TSH)水平升高，提示存在免疫失调。该病例是首例报道的伴有甲受累及孤立性血清κ轻链升高的年轻女性浆细胞丰富型LPP，强调了整合组织病理、免疫表型及实验室检查对于准确诊断和避免误诊的重要性。

　　

色素性扁平苔藓(Lichen Planus Pigmentosus, LPP)是扁平苔藓(Lichen Planus, LP)的一种罕见变体，其特征是隐匿性出现的深褐色至灰色斑疹。本病例报告展示了一位30岁女性患者的独特LPP病例，她出现了弥漫性色素沉着斑并伴有甲营养不良。值得注意的是，组织病理学检查揭示了经典的苔藓样界面皮炎，其真皮乳头层有显著的浆细胞浸润，这一点通过强阳性的CD38和CD138免疫反应性得到确认。实验室评估显示血清κ轻链和促甲状腺激素(Thyroid Stimulating Hormone, TSH)水平升高，提示存在免疫失调的可能性。经过进一步的血液学评估，未发现浆细胞恶性肿瘤的证据。据我们所知，这可能是首例报道的在年轻女性中发生的、伴有甲受累及孤立性血清κ轻链升高（无克隆性证据）的浆细胞丰富型LPP。认识这一实体对于将其与皮肤浆细胞增多症、多中心性Castleman病和二期梅毒等相似疾病区分开来至关重要。该病例凸显了需要提高对这一变体及其可能的全身性关联的认识，并强调了整合组织病理学、免疫分型化和实验室检查以避免误诊和指导临床护理的重要性。

LPP是一种不常见的LP变体，其特征主要出现在日光暴露或屈侧区域的深褐色至石板灰色斑疹，主要影响Fitzpatrick皮肤分型III至VI的个体。尽管其发病机制尚不完全清楚，但普遍认为CD8⁺ T细胞介导的针对基底角质形成细胞的细胞毒性反应是起始事件，导致空泡变性和色素失禁。已有报道称乙型肝炎病毒感染、自身免疫性疾病和内分泌疾病等潜在触发因素与LPP相关。组织学上，LPP通常表现为淋巴细胞为主的苔藓样界面皮炎。然而，最近的研究扩展了其免疫表型谱，识别出真皮浸润中CD4⁺ T细胞和朗格汉斯细胞的参与。相比之下，LPP中以浆细胞为主的浸润极为罕见。我们报告一例经组织学证实的LPP病例，其伴有显著的浆细胞浸润、甲营养不良和血清κ轻链升高，患者为年轻女性。据我们所知，这种临床病理组合此前未有文献记载。该病例凸显了诊断的复杂性，并强调了认识LPP非典型炎症变体的重要性。

一位30岁女性因躯干和四肢出现无症状色素沉着性皮疹四个月，并伴有甲营养不良而来就诊。她的病史值得注意的是患有甲状腺功能减退症，使用左甲状腺素(100ug/天)治疗已一年。家族史无特殊。她自述无血液系统或自身免疫性疾病个人史。在我们诊所初次就诊时，皮肤检查发现多个边界清楚的深褐色斑点和斑片，对称分布于躯干、肢体和足底。手指甲和脚趾甲上观察到纵行条纹和部分甲剥离。粘膜或头皮未见病变。

实验室检查显示κ轻链水平轻度升高，为25.04 mg/L（正常范围：6.70–22.40 mg/L），κ/λ比值正常，为1.33（0.31–1.56）。促甲状腺激素(TSH)升高，为8.143 uIU/mL（0.75–5.60 uIU/mL）。其他血清学检查包括全血细胞计数、红细胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate, ESR)、肝肾功能、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒螺旋体抗体和人类免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus, HIV)均无异常。抗核抗体、可提取核抗原、补体3(Complement 3, C3)、C4等结果均为阴性。皮损皮肤镜检查显示褐色-灰色点状物呈圆圈状排列，受累指甲可见垂直条纹。腹部活检显示角化过度、基底细胞空泡变性，以及真皮乳头层以浆细胞为主的浸润，伴色素失禁。免疫组织化学标记物分析结果显示CD38和CD138免疫反应阳性，证实了浸润细胞的浆细胞性质。为排除浆细胞恶液质，进行了外周血流式细胞术免疫分型，结果显示无克隆性或异常浆细胞群证据。临床病理发现符合伴有显著浆细胞浸润的色素性扁平苔藓。患者接受外用倍他米松治疗，病情逐渐好转。在八个月的随访中，未观察到复发或进展。

LPP由Bhutani等人于1974年首次描述，传统上被认为是一种T细胞介导的疾病，细胞毒性CD8⁺ T细胞靶向基底角质形成细胞。大多数病例显示淋巴细胞为主的浸润，这与其作为T细胞驱动疾病的分类一致。然而，文献中报道过少数LP变体伴有浆细胞丰富浸润的病例，特别是在经典型、溃疡性和毛发扁平苔藓中。这些病例主要影响中老年个体，女性占明显优势。皮肤表现常包括色素沉着斑或紫罗兰色斑块，尤其好发于肢体，甲营养不良或无甲症也很常见。

组织病理学上，这些病变保持了LP的经典特征，但其区别在于致密的真皮浸润由超过50%的浆细胞组成，通常显示多克隆轻链表达。相比之下，LPP中以浆细胞为主的浸润，尤其是在年轻个体中，至今未有文献记载。本病例似乎是首例报道的年轻女性浆细胞丰富型LPP，伴有甲受累和血清κ轻链升高。

LPP中浆细胞参与的确切病因尚不清楚，但已提出若干因素可能促成其发展。虽然LP传统上被认为是T细胞介导的，但浆细胞可能通过自身抗体产生和细胞因子分泌促进慢性炎症。最近的研究表明，持续的抗原刺激，可能来自病毒触发因素或药物暴露，可能驱动浆细胞分化。值得注意的是，Raybaud等人将爱泼斯坦-巴尔病毒(Epstein-Barr Virus, EBV)感染的CD138⁺浆细胞与糜烂性口腔LP联系起来，提示病毒触发因素可能放大浆细胞的募集。此外，口腔LP中CD20和CD138表达的相关性支持了B细胞和浆细胞的相互作用，这可能是由持续抗原刺激驱动的。在本病例中，甲状腺功能减退症和血清κ轻链升高并存可能反映了亚临床免疫失调，尽管未发现克隆性浆细胞群。这强调了在浆细胞丰富的苔藓样皮肤病中考虑全身性关联和潜在触发因素的重要性。

对浆细胞丰富的苔藓样皮肤病的诊断评估需要仔细排除肿瘤性和感染性模拟疾病，包括皮肤浆细胞瘤、IgG4相关疾病、二期梅毒和盘状红斑狼疮。在本病例中，缺乏这些特征，加上多克隆浆细胞浸润和典型的苔藓样模式，支持了浆细胞代表苔藓样反应的内在组成部分而非继发性或肿瘤性过程的解释。然而，该研究的局限性在于其单病例设计以及相对较短的随访时间。

伴有显著浆细胞浸润的LPP是一种罕见的组织病理学变体，由于其可能与感染性、肿瘤性和系统性浆细胞疾病混淆而值得临床关注。早期识别对于避免误诊和确保适当治疗至关重要。该病例扩展了LPP的组织学谱，并就浆细胞在其发病机制中的免疫学作用提出了重要问题。需要进一步的研究来确定浆细胞丰富的浸润是代表反应性免疫激活还是一个独特的致病亚群。此外，需要进行长期随访研究以更好地阐明该疾病的自然史和预后结果。提高对这一变体的认识将有助于提高诊断准确性，并可能指导未来苔藓样皮肤病的治疗和分类方法。

已获得患者关于公布病例细节和图像的书面知情同意。无需进一步的机构批准。

作者声明在本工作中无利益冲突。

我们感谢患者允许我们使用其照片和临床数据。