英国患者对II-IV期黑色素瘤治疗方法的偏好：一项横断面研究的结果

《Medical Teacher》：Patient preferences for stages II–IV melanoma treatments in the UK: results from a cross-sectional study

英国 melanoma 患者治疗偏好研究显示，辅助和转移性治疗中疗效（4年RFS/OS）最被重视（33%/40%），其次为严重副作用风险（29%/26%）和用药方案。BRAF突变患者更倾向疗效优先。DCE 方法发现，固定剂量组合（如 nivolumab/relatlimab）在转移性治疗中更受偏好，而免疫检查点抑制剂（nivolumab/pembrolizumab）在辅助治疗中更优。患者年龄、BRAF状态及既往副作用经历影响偏好差异。

　　在英国，黑色素瘤作为第五大常见癌症，其发病率和治疗需求持续增长。随着医学研究的不断进步，新的治疗方案不断涌现，为患者提供了更多选择。然而，不同治疗方案在疗效、安全性、给药方式等方面存在差异，这些差异可能影响患者的治疗决策。因此，了解患者在辅助治疗（适用于II-III期）和转移性治疗（适用于IV期）中对治疗属性的偏好，对于改善患者治疗体验、提高治疗依从性以及实现以患者为中心的医疗服务具有重要意义。本研究通过离散选择实验（DCE）的方法，探讨了患者在不同治疗阶段对疗效、安全性和给药方式等属性的相对重要性，并分析了这些偏好如何在不同患者群体中变化。

### 患者对治疗属性的偏好分析

本研究共招募了104名英国黑色素瘤患者，其中100名和102名患者分别完成了辅助治疗（Adj-DCE）和转移性治疗（Met-DCE）的DCE调查。结果显示，4年无复发生存率（RFS）在辅助治疗中被认为是最关键的治疗属性，占比33%；而在转移性治疗中，4年总生存率（OS）则具有最高的相对重要性（RI），达到40%。接下来是严重不良事件（grade ≥3 AEs）的风险，分别占29%和26%。值得注意的是，处于晚期黑色素瘤或携带BRAF突变的患者对RFS和OS的重视程度显著高于其他患者群体。

这些结果表明，患者在面对黑色素瘤治疗时，普遍将疗效视为首要考虑因素。无论是辅助治疗还是转移性治疗，疗效都占据了主导地位。在辅助治疗中，虽然疗效和安全性的重要性相近，但处于转移性阶段的患者更加关注生存率，而早期患者则可能更注重治疗的便利性和安全性。此外，携带BRAF突变的患者由于面临更高的复发风险和较差的预后，对治疗的疗效要求更为严格。

### 治疗属性的优先级排序

在辅助治疗的DCE中，4年RFS被赋予最高的相对重要性，其次是严重不良事件的风险，然后是给药方式，而具体不良事件如甲状腺功能减退则相对不重要。在转移性治疗的DCE中，4年OS是患者最关注的属性，其次是严重不良事件的风险和给药方式。对于给药方式，患者更倾向于口服药物，但这种偏好并未显著影响其对BRAF/MEK抑制剂的选择，而是在免疫检查点抑制剂（ICI）中更为明显。此外，患者普遍认为每4周接受一次注射治疗（Q4W）比更长的给药间隔（如每6周）更可取，尤其是在辅助治疗中。

在不同患者群体中，治疗属性的重要性也有所不同。例如，年龄较大的患者（≥50岁）更关注严重不良事件的风险，而年轻患者则更倾向于方便的给药方式。此外，接受过化疗的患者对不良事件和给药方式的重视程度较高，而接受过免疫治疗的患者则更关注疗效。这表明，患者的治疗偏好可能受到其过往治疗经历、当前疾病阶段以及遗传特征的影响。

### 治疗方案的选择倾向

在辅助治疗中，单药免疫检查点抑制剂（如纳武利尤单抗或帕博利珠单抗）被患者视为最理想的治疗方案，而BRAF/MEK抑制剂（如达拉非尼/曲美替尼）则相对不受欢迎。而在转移性治疗中，固定剂量的纳武利尤单抗和瑞拉提姆巴（relatlimab）组合被患者认为是最优选择，而BRAF/MEK抑制剂则被认为是最不受欢迎的治疗方案。这种偏好可能与这些治疗方案的疗效、安全性以及给药方式有关。例如，纳武利尤单抗和瑞拉提姆巴的组合在临床试验中表现出更优的无进展生存率（PFS）和可管理的安全性，而BRAF/MEK抑制剂则可能伴随较高的不良事件发生率。

### 患者与医生的决策一致性

尽管患者和医生在治疗决策中可能有共同的偏好，但本研究也指出，两者之间仍存在一定的差异。例如，在转移性黑色素瘤的治疗中，医生可能更关注治疗的安全性，而患者则更关注疗效。这种差异可能源于患者对治疗风险和益处的主观认知，以及医生在临床实践中对患者整体健康状况和治疗目标的综合评估。因此，为了实现真正意义上的共享决策，医生需要在治疗决策过程中充分考虑患者的个人偏好和价值观，同时提供清晰、准确的信息，帮助患者做出知情选择。

### 治疗偏好对临床实践的影响

了解患者对治疗属性的偏好不仅有助于优化治疗方案的选择，还能提高患者的治疗满意度和依从性。例如，对于那些更关注不良事件风险的患者，医生可以选择具有较低不良事件发生率的治疗方案，以减少患者的担忧和不适。而对于更关注疗效的患者，医生则可以优先考虑那些能够显著提高生存率的治疗方案。此外，治疗的给药方式也会影响患者的接受度。口服药物因其方便性受到欢迎，而静脉注射（IV）或皮下注射（SC）可能带来更多的不便和心理负担。

在临床实践中，医生需要根据患者的具体情况，权衡不同治疗方案的优缺点，并与患者进行充分的沟通。这种沟通不仅应包括治疗的疗效和安全性，还应涉及治疗的便利性、经济负担以及患者的生活质量。例如，一些患者可能因为频繁前往医院而感到压力，因此更倾向于选择口服药物或可在家中接受的治疗方式。此外，治疗费用和保险覆盖情况也是影响患者选择的重要因素，尤其是对于那些经济条件有限的患者而言。

### 未来研究方向

本研究的局限性之一是样本量相对较小，这可能影响结果的普遍适用性。此外，由于采用的是在线调查方式，可能无法涵盖所有患者群体，特别是那些缺乏上网条件或对在线调查不熟悉的患者。因此，未来的研究可以考虑采用多种方式进行患者偏好调查，如面对面访谈或电话问卷，以提高样本的代表性。

另一个值得关注的方向是探索医生和患者在治疗决策中的分歧与一致性。虽然本研究没有直接比较医生和患者的偏好，但这种比较对于优化共享决策过程至关重要。医生可能更关注治疗的长期效果和安全性，而患者则可能更关注短期的治疗体验和生活质量。因此，未来的研究可以进一步探讨如何在医生和患者之间建立有效的沟通机制，以促进双方在治疗决策中的相互理解和合作。

此外，本研究还发现，患者对不良事件的恐惧可能影响其治疗选择。例如，那些从未因不良事件住院的患者更关注不良事件的风险，而那些曾经住院的患者则可能更愿意接受较高的不良事件风险以换取更好的疗效。这种心理因素在治疗决策中不容忽视，医生在与患者沟通时应考虑到患者的心理状态和情绪反应，以提供更人性化的医疗服务。

### 总结

本研究通过DCE方法，深入分析了英国黑色素瘤患者在辅助治疗和转移性治疗中的偏好。结果显示，疗效是患者最关注的治疗属性，而安全性、给药方式等因素则次之。不同患者群体的偏好存在差异，例如年龄较大的患者更关注不良事件风险，而年轻患者则更倾向于方便的给药方式。此外，携带BRAF突变的患者由于面临更高的复发风险，对治疗的疗效要求更为严格。这些发现对于优化治疗方案的选择、提高患者的治疗满意度和依从性具有重要意义。

为了实现以患者为中心的医疗服务，医生需要在治疗决策过程中充分考虑患者的个人偏好和价值观，同时提供清晰、准确的信息，帮助患者做出知情选择。此外，未来的治疗研究应更加关注患者的心理因素和治疗体验，以提供更全面、更人性化的治疗方案。通过深入了解患者的偏好，医生和医疗系统可以更好地满足患者的需求，提高治疗效果，并促进医患之间的良好沟通。