综述：用于原发性HPV筛查的干拭子自采样：临床性能、实验室考量与患者偏好的综述

《Journal of Clinical Microbiology》：Self-collection for primary HPV screening using dry swabs: a review of clinical performance, laboratory considerations, and patient preferences

本综述系统回顾了用于宫颈癌筛查的阴道自采样干拭子方法，重点探讨了其与临床医生采集的宫颈样本相当的临床敏感性（如cobas HPV、BD Onclarity等检测）。文章强调了自采样在提高筛查覆盖率（尤其在资源匮乏地区）方面的显著优势，以及患者对其高接受度。同时，综述详细分析了干拭子运输的稳定性、实验室前处理流程（如重悬体积优化）的标准化，并指出了向以高危型人乳头瘤病毒（hrHPV）检测为主的筛查模式转变所面临的挑战（如临床医生和患者的接受度、实验室基础设施更新）。结论支持临床实验室应验证并推广使用干拭子自采样作为诊所内外宫颈癌筛查的重要选项。

　　

ABSTRACT

对于宫颈癌筛查，与细胞学检查相比，高危型人乳头瘤病毒（hrHPV）检测能发现更多高级别癌前病变，具有更高的阴性预测值，并且需要更少的终身筛查次数。因此，美国预防服务工作组和世界卫生组织都支持将hrHPV检测作为首选的筛查方法。尽管有其效用，但在患者、提供者和机构层面采用hrHPV主要筛查仍存在显著的实施挑战，必须加以解决以确保其广泛有效性。本文采用以实验室为中心的方法来回顾hrHPV主要筛查，包括讨论样本类型和采集方法。在用户体验、临床和分析验证方面，我们重点关注在运输过程中保持干燥的自收集阴道拭子样本。我们的分析表明，临床实验室应尽自己的一份力量，与机构和临床领导层合作，验证并推广在诊所内外使用阴道自采样作为宫颈癌筛查的选择。这项工作重点介绍了多项验证干拭子采集作为一种简化且高质量的hrHPV检测方法的研究。

INTRODUCTION

降低宫颈癌的发病率依赖于预防性护理，特别是疫苗接种和筛查的可及性与采纳。良性宫颈病变，如尖锐湿疣、生殖器疣和低度鳞状上皮内病变，由低风险人乳头瘤病毒基因型（例如6型和11型）引起。这些与高危型人乳头瘤病毒（hrHPV）类型（例如16、18、31、33和45型）不同，后者与高级别鳞状上皮内病变、癌前病变和宫颈癌有关。目前，hrHPV主要筛查，即检测阴道分泌物或宫颈细胞中的hrHPV核酸序列，已被证明是最有效、实用和高效的方法，并已被世界卫生组织认可作为宫颈癌筛查的主要方法。与此一致，大多数社会和政府指南在其宫颈癌预防建议中都包含了hrHPV主要筛查的选项。与细胞学相比，hrHPV检测在检测高级别癌前病变方面更有效，具有更高的阴性预测值，并且需要更少的终身筛查次数。此外，随着HPV疫苗接种率的提高继续降低hrHPV类型和宫颈病变的流行率，巴氏涂片检查将变得效果较差且效率较低，而hrHPV检测将保持优越的性能特征。

细胞学是第一个也是唯一一个用于筛查宫颈癌前病变的实验室方法，直到2000年代初，hrHPV DNA检测被整合到筛查路径中，用于分流意义不明确的细胞学结果。在接下来的十年中，这演变为联合检测，即对宫颈细胞学样本进行视觉评估以检查异常/非典型细胞形态，并通过核酸扩增进行hrHPV检测。尽管hrHPV主要筛查的临床验证表明细胞学应选择性地使用，或者更具体地说，作为检测到某些hrHPV基因型时的分流方法，但联合检测仍然是一种常见的筛查路径。无论采用何种筛查方法，基于异常结果的推荐随访将是相同的。

本文采用以实验室为中心的方法来回顾HPV主要筛查，定义实施挑战并描述样本类型和采集方法。在用户体验、临床和分析验证方面，我们重点关注在运输过程中保持干燥的自收集阴道拭子样本。我们的分析表明，临床实验室应验证并推广在诊所内外的宫颈癌筛查项目中使用阴道自采样与干式运输。

SPECIMEN TYPES FOR hrHPV PRIMARY SCREENING

由临床医生采集的宫颈样本仍然是检测hrHPV核酸序列的参考标准，原因是能可靠地取样于转化区（HPV最常见的感染区域），并且与细胞学和分子检测都兼容。这些样本通常使用宫颈刷获取，并保存在基于酒精的细胞学介质中，如PreservCyt（Hologic）或SurePath（BD），这些介质允许同时进行细胞学分流和分子检测。然而，自采样——尤其是阴道样本的自采样——作为一种替代方案受到了广泛关注，特别是当与经过验证的基于扩增的HPV检测配对时，越来越多的证据表明其与临床医生采集的样本相比具有非劣效的临床敏感性。阴道样本不适合用于细胞学检测的宫颈细胞收集。因此，对于使用阴道自收集样本进行主要HPV检测的个体，只有那些HPV检测呈阳性的人（约15%）需要盆腔检查以收集宫颈细胞进行分流检测。相比之下，所有接受联合检测的个体都需要盆腔检查，以便临床医生收集宫颈样本进行HPV和细胞学检测。

有几种阴道自采集装置正在使用或评估中，包括植绒拭子（如Copan FLOQSwabs）、刷状装置（如Evalyn Brush、Viba-Brush和Qvintip）、泡沫状装置（如Teal Wand）和基于卫生棉条的采样器。其中，Evalyn Brush和FLOQSwabs在验证框架（如VALHUDES）内得到了最广泛的评估，当与包括Roche cobas、BD Onclarity、Abbott RealTime HPV和Seegene Anyplex在内的扩增检测方法一起使用时，对高级别宫颈上皮内瘤变检测显示出高临床敏感性（≥89%）。相比之下，诸如Qvintip和基于卫生棉条的方法在某些研究中表现出更多变的敏感性，低于非劣效性阈值。上述列出的装置中应用最广泛的是Rovers Evalyn Brush和Copan Self Vaginal FLOQSwabs。

自收集样本性能的一个关键决定因素是重悬缓冲液和体积。临床医生收集的宫颈样本保存在10-20 mL的PreservCyt或SurePath中，但这个体积可能会稀释阴道样本中的分析物浓度，后者通常产生较低的细胞计数和病毒载量。研究表明，当自收集的拭子样本重悬在≤5 mL的介质中时，检测灵敏度得到改善，特别是优化核酸回收的裂解介质，如BD稀释液、eNat或MSwab。这些介质允许HPV核酸稳定保存长达4周，即使在环境温度或升高温度下也是如此，这对于资源匮乏地区的分散筛查项目至关重要。

尿液采样，尤其是首段尿，也正在被研究作为一种非侵入性替代方案。虽然使用诸如Colli-Pee（Novosanis）等装置的研究显示出良好的临床敏感性，但尿液样本在生物学上更具异质性，并且需要立即稳定以防止降解。关于尿液中HPV核酸序列长期稳定性的证据有限，尤其是在延长的环境温度运输过程中。这对于依赖邮寄或社区外展的项目实施构成了限制，因为在运输过程中样本完整性可能难以保证。

干燥的植绒拭子样本可以在无缓冲液的情况下运输，最大限度地降低了泄漏风险和生物危害问题。样本可以在受控的实验室条件下重悬，增强了分析前工作流程的标准化。即使面临极端温度挑战，HPV DNA在自收集的干拭子上也显示出稳定性。总的来说，这些操作优势——以及性能数据——突出了干拭子作为实施研究重点的相关性。本文重点介绍基于干拭子的HPV自采样，以支持更广泛人群水平筛查的检测验证和优化工作流程开发。

SELF-SAMPLING IN REMOTE OR NON-CLINICAL SETTINGS INCREASES CERVICAL CANCER SCREENING UPTAKE

对在诊所外自收集阴道样本进行宫颈癌筛查的五项研究进行了审查。在三项针对筛查不足或从未筛查队列的研究中，在诊所外自收集的阴道样本的筛查参与率高于临床医生收集的宫颈样本。家庭收集样本的筛查参与率在22.5%至93%之间，而诊所收集样本的参与率在11.7%至56%之间。在一项针对400名尼日利亚参与者的随机试验中，随机分配到家庭自收集组的人群筛查参与率为93%（185/200），而随机分配到临床医生收集组的人群参与率为56%（113/200）。在一项针对500名意大利参与者的研究中，通过电话邀请他们完成家庭自采样而不是常规的诊所内宫颈癌筛查，样本返回率为80%。在一项针对400名魁北克参与者的研究中，通过广播、社交媒体和电视广告招募他们完成家庭自采样，返回率为77.5%。值得注意的是，在上述研究中，参与者在被邮寄自采样套件之前都“选择加入”。

在采用“选择退出”方法的研究中，诊所外和诊所内队列的筛查参与率都较低，但诊所外收集的样本参与率更高。Sultana等人确定了居住在澳大利亚维多利亚州的从未接受过筛查或筛查过期的参与者。参与者被随机分配到家庭阴道自采样组和巴氏试验组。自采样组在邮寄自采样套件之前被给予“选择退出”的选项。自采样组的筛查参与率为20.3%，而巴氏试验组为6%。Haguenoer等人从法国大学医院癌症筛查数据库中确定了到期筛查且未响应邮寄的现场筛查邀请的参与者。参与者（n = 6,000）被随机分配到接收现场筛查召回信、阴道干拭子自采样套件或无干预。12个月后，现场召回组、自采样组和无干预组的参与率分别为13.8%、24.4%和12.4%。这些研究明确表明，家庭自采样可以增加宫颈癌筛查的参与率；然而，使用“选择加入”方法的研究可能高估了在一般人群筛查中可预期的参与率。

PATIENTS CONSIDER VAGINAL SELF-SAMPLING FAVORABLE FOR CERVICAL CANCER SCREENING

在12项研究中评估了阴道自收集的用户可接受性，其中8项研究检查了参与者是偏好阴道拭子样本的自收集还是临床医生收集的宫颈样本。在八分之七的研究中，大多数（≥83%）参与者偏好自采样而非临床医生收集的样本。自采样易于使用、采样舒适、方便、无尴尬感、收集时间和/或地点灵活、筛查可及性以及节省时间被列为自收集的优势或偏好原因。在一项针对725名健康参与者的马来西亚研究中，完成先前巴氏试验的障碍包括不便、对疼痛的恐惧、尴尬和缺乏意识。此外，参与者对自收集的偏好与全职工作和较高收入相关，而对临床医生收集的偏好与既往有巴氏试验史相关。

在一项针对399名肯尼亚性工作者的横断面研究中，约30%的参与者偏好阴道样本的自收集而非医生收集的宫颈样本。在这项研究中，参与者对正确的自收集和自采样期间的疼痛表示担忧。在另一项针对310名因宫颈癌前病变、确诊宫颈癌或疑似宫颈癌而转诊进行锥切术的挪威患者的研究中，84%的人对医生收集的样本更有信心，尽管88%的人认为自收集是一个很好的替代方案。此外，当被问及未来会选择哪种筛查方法时，81%的人偏好自收集。在一项多中心横断面研究中，比较了722名法国参与者队列中临床医生收集、干拭子阴道自收集和液体介质阴道自收集的宫颈癌筛查，104名（14.4%）参与者报告在自采样过程中遇到困难，包括不确定在何处或如何放入拭子或所需的插入深度。约十一分之一的女性（8.9%）报告了疼痛或不适，一小部分（1.8%）在自收集期间要求临床医生协助。值得注意的是，该研究未报告参与者对临床医生收集过程的印象；然而，对疼痛和尴尬的恐惧是传统临床医生收集宫颈癌筛查样本的公认障碍。

对于样本收集后保持拭子干燥还是湿润的偏好各不相同，对干燥运输有轻微的偏好。在一项针对120名到瑞士阴道镜诊所就诊的女性的交叉试验中，参与者被指导自收集两个连续的阴道样本，之后一个拭子放入空收集管中进行干燥运输，一个拭子放入含有运输缓冲液的收集管中。96.4%的参与者看好自采样，大多数女性（74%）认为干拭子和湿拭子自收集同样可靠。虽然大多数女性认为自收集采样方法之间的复杂性没有差异，但15人认为湿拭子收集更复杂，6人认为干拭子自收集更复杂。在一项454名在伦敦阴道镜诊所完成自采样的女性随机队列中，对于hrHPV检测，阴道自收集略微优于尿液收集。然而，参与者报告对尿液正确收集的信心最大，其次是阴道拭子收集。在完成干拭子和湿拭子自收集的女性子集（n = 222）中，71.4%的人偏好干拭子。值得注意的是，这项研究比较了一种湿拭子和三种不同的干拭子，其中一种干拭子被评为最难使用。

总之，这些研究表明对阴道样本自收集作为宫颈癌筛查方法持 largely 积极态度。优化收集说明、关于使用自收集方法进行宫颈癌筛查可靠性的教育以及提供热线、应用程序或基于网络的聊天协助，可能会减轻与自采样相关的残余担忧，尤其是在诊所外进行时。

HIGH RATES OF APPROPRIATE FOLLOW-UP OF hrHPV-POSITIVE RESULTS OBTAINED VIA SELF-SAMPLING

对自收集样本阳性hrHPV检测结果进行巴氏试验和/或阴道镜随访对于宫颈癌预防至关重要，并且已被研究为实施家庭自收集的潜在障碍。据报道，对自收集样本阳性hrHPV检测结果的患者依从性为75%-97%。在一项法国研究中，随机分配到无干预或召回组且巴氏涂片筛查结果异常的参与者的随访依从性为80.8%。这与新墨西哥州全州监测项目中观察到的基线随访率（61.7%-80.3%）相似，该计划评估异常联合检测结果后遵循指南的随访。在一项汇总了助产士协助的诊所和家庭收集样本数据的希腊研究中，随访依从率为72%。完成适当临床随访的障碍包括患者拒绝、怀孕以及难以联系参与者。

SELF-COLLECTED VAGINAL SPECIMENS TRANSPORTED DRY ARE CLINICALLY EQUIVALENT TO CERVICAL SAMPLES FOR THE DETECTION OF hrHPV

一项包含56项准确性研究的荟萃分析表明，对于宫颈癌前病变的检测，自收集样本上的hrHPV检测与临床医生收集的样本等效。这些研究大多包括保存在细胞保存液或病毒运输介质中的自收集样本。使用干拭子的研究（n = 7）对于检测高级别癌前病变的相对准确性估计值，相对敏感性为0.96（95% CI：0.90-1.02），相对特异性为1.01（95% CI：0.94-1.10），表明作为干燥样本收集时特异性略好。然而，两者在95% CI下均无统计学意义。对26项研究汇总的总体一致性（88.7%）进行了确定，其中三项研究包括保持干燥运输的自收集阴道拭子样本。

在使用术语“HPV AND dry swab”进行的文献检索中，确定了21项研究，其中14项是使用经FDA或CE批准用于主要hrHPV筛查的检测方法进行的横断面诊断研究，并比较了自收集阴道拭子样本与临床医生收集的宫颈样本之间的临床敏感性。总体而言，这些研究表明两种样本类型具有可比性；在自收集的干拭子或干刷样本中检测hrHPV与宫颈样本相比，显示出>81%的敏感性和>81%的一致性。大多数研究（n = 11）发生在随访环境中，参与者被转诊进行阴道镜检查或治疗癌前病变；两项研究包括来自常规筛查或低风险人群的参与者；而另一项研究招募了来自HIV感染者高风险队列的参与者。hrHPV检测在随访和高风险人群中更为普遍（42%-90%），而在从常规筛查人群招募的个体中则较低（10%-25%）。在阴道镜环境下使用拭子或干刷收集的阴道自样本，当与包括BD Onclarity、Alinity m hrHPV、cobas HPV和Xpert HPV在内的扩增检测方法一起使用时，与配对宫颈样本的hrHPV检测一致性至少为86%，对检测高级别癌前病变的临床敏感性>83%。虽然在常规筛查人群中进行自采样的研究有限，但这些研究表明自采样与提供者收集的宫颈样本具有高度一致性。自采样在预期使用人群中报告的诊断准确性（88%的敏感性和>92%的特异性）支持使用干拭子作为检测hrHPV感染和识别需要针对性随访的个体的方法。

所有研究中计算出的敏感性和特异性都以宫颈样本作为金标准，这是合适的，但可能产生误导，因为多项研究表明，与配对的宫颈样本相比，自收集的阴道拭子检测出更多hrHPV阳性样本。在一项计划进行阴道镜检查的303名澳大利亚参与者队列中，Saville等人评估了六种经过临床验证的HPV检测方法对使用植绒拭子自收集阴道样本的性能，并与宫颈样本进行了比较。与医生收集的宫颈样本相比，自收集的干拭子检测出更多的hrHPV，绝对百分比增加在4.2%至11.2%之间，具体取决于所使用的HPV检测方法。其他研究也观察到了自样本中hrHPV检测的类似比率，无论患者人群如何（随访与常规筛查）。从144名参与者的随访阴道镜检查中获取了配对的自收集阴道样本和提供者收集的宫颈样本。62.5%（90/144）的阴道自收集尼龙植绒拭子检测出hrHPV阳性，而宫颈样本为59%（85/144）。在一项荷兰筛查项目的2000多名参与者中，宫颈样本的hrHPV流行率为8%，阴道自收集样本为10%。此外，自收集的干燥样本通常对临床相关的hrHPV表现出比宫颈样本更高的敏感性。转诊进行阴道镜检查的瑞士参与者（n = 150）在妇科检查前使用棉签进行阴道自采样。在36.5%（27/74）的参与者活检中观察到高级别癌前病变。来自该子集的自样本hrHPV阳性率为84.2%，而宫颈样本为73.1%。在一项722名参与者的常规筛查队列中，79人有异常细胞学结果；该细胞学子集中66%的阴道自收集样本hrHPV阳性，而宫颈采样产生HPV阳性结果的样本为64.6%。高级别癌前病变在筛查人群中的检出率<1%（6/722），阴道自采样在所有病例中均检测到hrHPV；宫颈采样漏检一例。总之，这些结果表明，在运输过程中保持干燥的自收集阴道拭子在检测与hrHPV相关的宫颈异常方面优于宫颈样本，因此适合临床使用。

评估直接邮寄、家庭自采样效果的随机临床试验表明，这种策略提高了筛查不足和筛查依从个体的宫颈癌筛查参与率。随机研究的性质是确定整体公共卫生影响，而不是比较样本类型，而临床验证研究可以直接确保样本类型的等效性，并进一步验证家庭收集用于宫颈癌筛查项目。有三项研究评估了远程阴道自收集。这些研究中评估的自采样装置包括Evalyn Brush和FLOQSwabs。当使用PCR检测（包括Anyplex II HPV28、cobas 4800 HPV和Xpert HPV）进行hrHPV检测时，发现家庭收集与临床医生收集的宫颈样本具有可比的临床敏感性。不同采样装置之间的临床性能存在差异，与FLOQSwabs（>87%的一致性和>86%的敏感性）相比，Evalyn Brush对所有HPV检测均显示出与宫颈样本略高的一致性（>90%）和对检测高级别癌前病变的更高敏感性（>90%）。在另一项研究中，向2049名预约进行常规宫颈涂片检查的患者分发了自采样套件，供其在家或诊所收集。93%的参与者选择在家中使用Evalyn Brush进行自采样。自样本检测出宫颈涂片和组织学发现的高级别癌前病变的90%。

VAGINAL SELF-SAMPLING DEVICES HAVE BEEN PARTIALLY VALIDATED TO ADDRESS BROAD PRE-ANALYTICAL CONCERNS

优化影响自收集样本HPV检测性能的技术参数对于支持实验室验证非常重要。在提供自采样的宫颈癌筛查项目中，干拭子通过邮件分发，随后在实验室进行重悬。研究发现样本收集装置和重悬体积对自收集样本的性能影响最大。不同研究的重悬体积各不相同，范围在2到20 mL之间。当阴道自样本重悬在20 mL的PreservCyt中（与处理宫颈样本使用的体积相似）时，观察到灵敏度下降，但当自样本转移到小于5 mL的体积中时则没有观察到灵敏度损失。使用棉尖拭子进行自采样的研究观察到高无效率（11%-24%），而使用植绒拭子自采样（2%）或宫颈样本（3%）则无效率较低。棉签和植绒拭子的直接比较表明，植绒拭子能实现更好的细胞回收率。Cadman等人对使用四种采样装置收集的600份阴道样本进行了配对比较，一种是在标本运输介质（1 mL）中运输的涤纶尖拭子，以及作为干燥样本重悬到8 mL PreservCyt溶液中的FLOQSwabs、Qvintip和HerSwab。使用BD Onclarity HPV检测通过β-珠蛋白内参的Ct值确定装置收集的细胞数量。FLOQSwabs在阴道自收集装置中显示出最高的细胞含量。此外，FLOQSwabs在HPV检测方面表现出优于其他装置的性能。总之，这些研究表明，减少重悬体积和使用旨在最大化细胞收集的装置可提高HPV自采样的准确性和灵敏度。

尽管HPV自采样已在几个国家实施，但关于干燥自样本的分析稳定性的可用数据有限，特别是在非临床环境中的自收集，样本在运输到实验室的过程中可能暴露于长时间的储存或波动的温度。这些分析研究对于指导实验室验证自样本上的HPV检测是必要的。Qi等人评估了延长的环境干燥储存和暴露于极端温度如何影响使用cobas HPV检测在自收集阴道拭子上检测hrHPV的性能。在这项研究中，144对自收集阴道拭子和提供者收集的宫颈样本显示出高水平的hrHPV检测一致性（90.3%）。三个结果无效（hrHPV阴性，β-珠蛋白阴性）的自样本平均储存时间为27天。这种无效率高于大型随机对照试验中观察到的比率（<1%）。环境储存的时间研究表明，虽然hrHPV DNA的检测在至少30天内保持稳定（范围4-41天），但β-珠蛋白对储存时间敏感。此外，hrHPV检测不受极端温度（-10°C至40°C）的影响，而温度变化可能会降解β-珠蛋白内参。总体而言，干燥的自样本被发现在至少30天内保持稳定，并且不受可能在邮件运输过程中遇到的温度暴露的影响。在一项美国的临床试验中，随机分配到直接邮寄组和选择加入自采样组的参与者完成筛查的中位时间分别为28天和41天。因此，