综述：概念化初级卫生保健人力：基于元叙事启发的丹麦利益相关者观点回顾

这篇元叙事启发的综述深入剖析了丹麦初级卫生保健（PHC）体系内利益相关者如何通过三种核心叙事（医学叙事、卫生经济学叙事和社区叙事）来概念化PHC人力。文章揭示了这些叙事在治理结构、任务转移和服务对象定位等关键领域的竞争与交织，指出政策改革必须正视并调和这些深层次的观念分歧，方能推动PHC人力的可持续发展。

　　

背景

欧洲的初级卫生保健（PHC）系统正面临人口结构变化、慢性病负担加重以及卫生人力短缺等多重压力。尽管现有研究多聚焦于PHC人力的结构设计、专业角色和筹资机制，但利益相关者如何^概念化（即定义和理解）PHC人力这一根本问题却常被忽视。这种概念化的差异深刻影响着改革议程的制定与接受度。丹麦的PHC体系具有分权化和共识导向的特点，涉及众多利益相关者，且围绕人力组织的争议由来已久，因此成为一个极具相关性的研究案例。

方法

本研究采用了一种受元叙事综述启发的文献回顾方法，遵循RAMESES指南。回顾涵盖了从1980年至2025年的49份资料来源，包括同行评审文章、组织文件、专业期刊、政策文本和政治新闻。通过迭代的叙事分析方法，研究者对文献进行了筛选、评估和综合，识别出主要的利益相关者、核心叙事以及与PHC人力相关的关键政策争议领域。

结果

来源选择与特征

最终纳入分析的49份资料来源广泛，包括7篇同行评审文章、15篇专业期刊文章、12份组织报告或文章、7篇政治新闻文章和8份政策文件。这确保了能够捕捉到学术圈内外、不同利益相关群体的多元声音。

利益相关者与核心叙事图谱

分析确定了丹麦PHC体系中的主导利益相关者：国家政府（以丹麦卫生署为代表）、地区（以丹麦地区组织为代表）、市政当局（以KL为代表）和全科医生（以PLO为代表）。护士（以DSR为代表）和患者组织（以丹麦患者为代表）也扮演着一定角色。

研究提炼出三个核心叙事框架：

1. 1.
   医学叙事：源于20世纪60年代中期，强调医疗专业知识、诊断治疗和临床责任是高质量PHC的核心。该叙事将PHC人力视为以全科医生为守门人和骨干的专业队伍，注重临床自主性和连续性。
2. 2.
   卫生经济学叙事：在20世纪90年代随着效率、竞争和成本控制改革而凸显。该叙事从成本效益和效率原则出发，将医疗保健视为一个需要优化的系统。PHC人力被看作是一种可通过最优配置和生产力来实现效率的资源，其核心理念是“最低有效成本水平”（LEON）原则。
3. 3.
   社区叙事：自2010年代初以来影响力日益增强，尤其随着市政当局在预防、康复和家庭护理方面责任加大。该叙事将PHC定位于其所服务的社区之中，强调健康促进、社会联系、心理健康和自我管理。它认为PHC人力应是多学科、协作性的，嵌入地方和家庭环境，注重共同责任和持续关怀。

高阶主题（争议领域）

不同叙事在以下三个关键领域产生碰撞，体现了利益相关者对PHC人力概念化的根本分歧：

1. 1.
   治理结构：PHC人力的组织方式
   • •
     争议焦点：PHC人力的管理权应集中还是分散。
   • •
     叙事交锋：国家政府和地区倾向于结合卫生经济学叙事和医学叙事，主张通过更大规模的集中化管理单元（如减少地区数量、设立地方卫生理事会）来提高效率和专业水平。市政当局则主要运用社区叙事，倡导权力下放和“就近医疗”（det n?re sundhedsv?sen），以保障服务的贴近性和关系型照护。全科医生基于医学叙事，坚决反对地区进一步集中化管理，认为这会侵蚀其专业自主性，损害医疗质量。患者组织的立场则较为矛盾，既支持社区叙事下的分权以获取信任和关系护理，也认可医学叙事下的集权可能带来更专业的治疗。
2. 2.
   任务转移：PHC人力的构成
   • •
     争议焦点：医疗任务应在不同卫生专业人员之间如何重新分配。
   • •
     叙事交锋：国家政府、地区和市政当局均从卫生经济学叙事出发，支持将任务从全科医生转移至护士或其他医疗人员，以提升成本效益。市政当局和护士还会加入社区叙事的视角，认为任务转移有助于实现更整体化、连续性的护理。然而，全科医生依据医学叙事，对任务转移持谨慎态度，强调只有在对患者明显有利且全科医生保留全程责任的前提下方可进行，核心的诊断和治疗规划必须由医生负责。2013-2014年首都地区关于非工作时间服务（1813倡议）的激烈争论，即是护士主导分诊与全科医生维护专业权威之间冲突的典型例证。
3. 3.
   公民与患者：PHC服务提供模式
   • •
     争议焦点：服务的接受者应被视作“患者”还是“公民”。
   • •
     叙事交锋：地区和全科医生主要遵循医学叙事，将服务对象定义为“患者”，侧重于疾病的诊断和标准化治疗路径（如“标准护理包”）。市政当局则秉持社区叙事，将其服务对象称为“公民”，强调在个人生活情境中提供全面、灵活、以人为本的照护（如“全面护理”理念）。国家政府试图调和这两种视角，在卫生经济学叙事下，将服务对象塑造为能够通过数字平台（如Sundhed.dk）进行自我管理、优化自身福利的“数字化公民”。患者组织虽自认“患者”，但也支持共同决策和公民赋权。

讨论

本综述的发现表明，丹麦PHC人力政策的制定深植于利益相关者之间相互竞争的叙事之中。这些叙事并非固定不变，利益相关者会依据具体议题策略性地组合或切换叙事，例如市政当局同时借助社区和卫生经济学理由来推动任务转移。这揭示了政策制定本质上是一场关于意义的争夺，叙事是形成合法性和推动决策的关键工具。此外，医学、卫生经济学和社区叙事在丹麦PHC体系内并存叠加，形成了政策分层现象，而非简单的替代关系，这导致了政策环境的复杂性和内在张力。本研究的方法学贡献在于，通过元叙事视角将利益相关者的观念本身视为构成政策的核心分析内容，而不仅仅是背景。

结论

丹麦的PHC人力发展政策是由相互竞争的利益相关者叙事所共同塑造的。政策改革若想取得成功，必须承认并积极应对这些深层次的观念分歧。建议政策制定者在改革初期即采用参与式方法识别不同叙事，并寻求能够跨越不同叙事框架的政策表述和设计，以增强改革的政治可行性和长期可持续性。元叙事分析方法有助于揭示这些潜在张力，为制定更具包容性和适应性的PHC人力政策提供重要见解。