基于肺癌筛查CT的冠状动脉钙化评估：优化心血管疾病风险管理的机遇

《IJC Heart & Vasculature》：Coronary artery calcium on lung cancer screening-CT: An opportunity to optimize cardiovascular disease risk reduction

本研究针对肺癌筛查人群中心血管疾病死亡率与肺癌相当但预防不足的现状，探讨了基于冠状动脉钙化(CAC)和临床风险评估优化血脂管理策略的潜力。研究发现CAC报告率仅63%，但CAC报告可使降脂治疗率提升15%(60% vs 45%)，多变量分析显示Framingham风险评分(OR 2.31)和CAC报告(OR 1.53)均为降脂治疗的独立预测因子。研究表明将CAC评估整合至肺癌筛查流程可改善44%患者的风险管理，为双重疾病防控提供新思路。

　　

在当今医学筛查领域，肺癌低剂量计算机断层扫描(CT)筛查已被证实能降低20%的肺癌相关死亡率，然而一个令人惊讶的现象逐渐浮出水面：在这些参与筛查的高危人群中，心血管疾病导致的死亡事件竟与肺癌死亡并驾齐驱，各占约21-25%。这一发现揭示了当前筛查策略的局限性——我们是否在专注于检测一种致命疾病的同时，忽视了另一种同样危险的"隐形杀手"？

问题的核心在于，肺癌筛查CT的图像中本就包含心脏区域，能够清晰显示冠状动脉钙化(CAC)这一动脉粥样硬化的直接标志物。研究数据显示，47-83%的肺癌筛查者存在无症状的冠状动脉钙化，但这一重要发现往往未被充分报告和利用。当医疗专业人员将注意力集中在肺部结节时，冠状动脉的钙化沉积可能仅仅被当作"偶然发现"而轻描淡写地带过，导致患者错失了早期干预心血管风险的关键时机。

正是在这样的背景下，加拿大渥太华大学心脏研究所的研究团队开展了一项具有重要临床意义的研究，旨在探索如何利用肺癌筛查CT中的冠状动脉钙化信息来优化心血管疾病的风险管理。该研究近期发表于《IJC Heart》期刊，为整合癌症与心血管疾病筛查提供了新的证据和支持。

研究团队采用了回顾性横断面研究设计，从安大略省高危肺癌筛查试点项目中纳入了1486例无已知冠状动脉疾病的连续病例。通过调取电子病历中的临床肺癌筛查CT报告、降脂治疗处方和临床人口统计学数据，研究人员系统评估了CT图像中冠状动脉钙化的存在与程度，并分析了其与降脂治疗实施之间的关系。

关键技术方法包括：利用医院图像存档与通信系统(PACS)软件评估轴位图像上的冠状动脉钙化；从Epic电子健康记录系统中提取患者 demographics、心血管风险因素、降脂处方及Framingham风险评分；基于现行心血管疾病指南标准评估风险降低潜力；采用多变量逻辑回归分析确定降脂治疗的预测因子。

3.1. 降脂治疗的心血管风险降低效果

随访期间，52.4%的患者接受降脂药物治疗，其中绝大多数使用他汀类药物。分析显示，降脂处方与年龄、高血压、糖尿病和Framingham风险评分显著相关，高风险组(Framingham评分≥20%)的降脂治疗率达到65.1%。多变量分析确认Framingham风险评分(OR 2.31)和报告的冠状动脉钙化(OR 1.53)均为降脂治疗的独立预测因素。

3.2. 降脂治疗优化的潜力

根据Framingham风险分层和冠状动脉钙化状态评估治疗优化空间发现，基于冠状动脉钙化存在，降脂治疗可推荐给33例低风险和256例中风险患者。同时，33例冠状动脉钙化为零的中风险患者可能适合风险降级。总体而言，冠状动脉钙化数据可影响317例(21.3%)患者的降脂处方。若将高风险Framingham评分患者纳入考虑，则降脂治疗的总缺口达647例(43.5%)。

3.3. 钙化报告与降脂治疗的关系

冠状动脉钙化的临床报告率为62.9%。钙化报告组的降脂治疗率显著高于未报告组(59.5% vs 45.4%)。逻辑回归分析显示，冠状动脉钙化报告(OR 1.50)和Framingham风险(OR 3.25)均可预测降脂处方。进一步分析发现，冠状动脉钙化报告对降脂治疗的影响主要见于高风险Framingham评分患者。

3.4. 描述的钙化程度与他汀处方

随着临床报告中描述的冠状动脉钙化程度增加，降脂治疗处方率也相应上升(OR 1.46)。在中等和高Framingham风险个体中，报告的冠状动脉钙化程度与降脂治疗呈正相关。敏感性分析表明，即使纳入钙化未报告的患者，钙化程度与降脂治疗的关系仍然显著。

研究结论与讨论部分强调，这项研究首次提供了来自加拿大肺癌筛查项目的详细数据，揭示了在这一心血管死亡率增高的人群中，心血管风险降低治疗的存在显著优化空间。冠状动脉钙化在37%的病例中未被检测，41%的合格病例未接受降脂治疗。调整临床风险后，冠状动脉钙化报告与降脂治疗 prevalence 之间存在独立关联，钙化报告可使降脂治疗率提高15%。

尤其值得注意的是，在中风险心血管疾病患者中，冠状动脉钙化的存在是启动降脂治疗的指征，而研究中69%的此类病例未接受风险降低治疗。总体而言，研究表明有潜力改善44%筛查参与者的风险降低治疗，这一发现在心血管疾病死亡率占25%的筛查人群中具有重大意义。

当我们将视角扩展到医疗筛查的基本原则，肺癌筛查CT代表了一个独特的场景：针对一种疾病的筛查测试异常高效地检测出另一种潜在致命疾病。冠状动脉钙化在肺癌筛查人群中高度流行，且与心血管事件高风险相关。如果能够系统报告并恰当应对共存的冠状动脉钙化，肺癌筛查计划有望同时降低心血管疾病风险。

从临床实践角度，报告中冠状动脉钙化描述的语言细致程度也影响了治疗决策。当报告中出现"中度"或"广泛"冠状动脉钙化描述时，降脂处方率更高，这表明临床医生确实关注CT报告中的非目标发现，并能根据新兴数据调整临床实践，最终可能改善患者预后。

随着全球范围内肺癌筛查项目的扩展，偶然发现的冠状动脉钙化将越来越常见。如何报告、响应或进一步研究这些发现，将决定我们是否充分利用了筛查所产生的所有医疗数据来优化健康结局。从心血管预防视角看，肺癌筛查计划代表了一个及时的机会，可通过适当使用心血管风险降低治疗来预防心血管事件。

这项研究的现实意义在于，它为整合癌症与心血管疾病筛查提供了有力证据，提示临床医生应更加重视肺癌筛查CT中的冠状动脉钙化发现，并将其纳入整体风险评估和管理策略。对于参与筛查的患者而言，这意味着一次检查可能带来双重保护，最大化早期发现和干预的机会，最终实现改善总体生存率的终极目标。