PD-1抑制剂相关心肌炎合并难治性室性心律失常的临床挑战与诊疗启示

《European Heart Journal - Case Reports》：Refractory Ventricular Arrhythmia in a Patient with Suspected Immune Checkpoint Inhibitor-Related Myocarditis: A Case Report and Literature Review

本刊推荐：免疫检查点抑制剂（ICIs）虽革新肿瘤治疗，却可能引发罕见但致命的心肌并发症。本研究针对一例食管癌患者使用PD-1抑制剂托瑞普利单抗（toripalimab）后出现难治性室性心动过速的病例，通过临床特征（心电图异常、肌钙蛋白I峰值达7,450 ng/L）、影像学及排除诊断法，探讨了ICI相关心肌炎的诊断困境与治疗策略。尽管采用大剂量甲基泼尼松龙、免疫球蛋白及抗心律失常药物联合干预，患者仍因血流动力学不稳定无法进行心脏磁共振或活检确诊，最终因家属放弃体外膜肺氧合（ECMO）支持而死亡。此案例凸显了免疫治疗时代心脏毒性的早期识别与多学科协作的紧迫性。

　　

随着免疫检查点抑制剂（Immune Checkpoint Inhibitors, ICIs）在肿瘤治疗领域的广泛应用，其引发的免疫相关不良事件已成为临床关注焦点。其中，ICI相关心肌炎虽发生率仅为0.09%，但起病凶险、死亡率高，尤其当患者出现难治性心律失常时，临床处理尤为棘手。2020年全球癌症统计数据显示，恶性肿瘤新发病例达1930万，死亡病例1000万，预计至2040年病例数将升至2840万。在这一背景下，ICIs通过靶向PD-1/PD-L1和CTLA-4通路增强抗肿瘤免疫的特性，使其成为癌症治疗的重要突破。然而，心肌炎作为其罕见并发症，诊断常依赖心电图（ECG）、肌钙蛋白水平及影像学检查，而确诊性检查如心脏磁共振（MRI）或心内膜心肌活检在血流动力学不稳定的患者中难以实施，导致诊断与治疗陷入两难。

发表于《European Heart Journal - Case Reports》的案例研究，报道了一例65岁男性食管鳞癌（cT3N2M0）患者，在接受4周期紫杉醇、奈达铂联合PD-1抑制剂托瑞普利单抗新辅助治疗3个月后，因胸闷、心悸入院。入院前5天随访发现新发心电图异常：心房颤动、完全性左束支传导阻滞伴ST段抬高，以及频发室性早搏，肌钙蛋白I升至2.49 μg/L。入院后实验室检查提示高敏肌钙蛋白I（Hs-cTnI）高达7,450 ng/L（正常值54 ng/L以下），NT-proBNP为16,589 pg/mL，电解质正常。冠状动脉造影排除显著狭窄，但超声心动图显示左心室射血分数（LVEF）降至30%，右心室扩大伴中度三尖瓣反流。患者很快出现多形性室性心动过速，并观察到罕见的逆行房室传导现象（心电图箭头指示逆行P波），需反复电复律。尽管积极给予大剂量甲基泼尼松龙（240–480 mg/天）、静脉免疫球蛋白（10–30 g/天）及胺碘酮、艾司洛尔抗心律失常治疗，病情仍持续恶化，最终家属基于生活质量考量放弃ECMO支持，患者出院后死亡。

关键研究方法

本研究为单病例报告，结合文献综述分析。诊断依据临床综合评估：包括心电图动态监测（记录心律失常与ST-T改变）、血清生物标志物（Hs-cTnI、NT-proBNP）追踪、超声心动图评估心功能，以及冠状动脉造影排除缺血性病因。因患者血流动力学不稳定，未行心脏MRI或心肌活检。治疗策略参照指南采用免疫抑制（糖皮质激素、免疫球蛋白）与抗心律失常药物联用，并评估了ECMO在难治性心源性休克中的潜在作用。

案例临床表现

患者为新辅助化疗联合免疫治疗后出现急性心血管症状，心电图与生物标志物异常符合ICI心肌炎的时间特征（中位发病时间1–3个月）。其独特之处在于记录了室性心动过速伴逆行房室传导这一罕见电生理现象，为ICI心脏毒性的机制研究提供了新线索。

诊断与鉴别诊断

诊断基于2018年《JACC》指南推荐标准，通过排除电解质紊乱、冠状动脉疾病等常见病因，结合时间关联性与典型表现建立临床诊断。基线心电图异常的早期发现，凸显了无症状患者定期监测的重要性。

治疗与预后

尽管早期启动免疫抑制治疗，患者仍发展为难治性心律失常与多器官功能障碍。ECMO作为终末疗法被提出，但家庭决策因素影响了最终干预选择，反映了危重症治疗中伦理决策的复杂性。

结论与启示

本案例强调了ICI相关心肌炎的诊断挑战与治疗局限性，尤其在无法获取病理确诊时需依赖临床警惕性。常规监测肌钙蛋白、心电图及心功能有助于早期发现亚临床心脏毒性，而多学科协作与患者家庭沟通是改善预后的关键。未来需进一步探索ICIs心脏毒性的风险因素与个体化治疗策略。