社区健康-社会合作计划提升老年人自我照护管理的实施效果与有效性研究

《Age and Ageing》：A community-based health social partnership programme to enhance self-care management amongst older adults: a cluster randomised controlled hybrid implementation-effectiveness study

本刊推荐：为应对全球老龄化挑战，研究人员开展了一项基于社区的卫生-社会合作计划（C-HSPP）混合实施-有效性研究。该集群随机对照试验表明，由护士主导、社会工作者协同的12周干预方案可显著提升社区老年人的自我效能感（β=-0.928, P=0.035）、工具性日常生活活动能力（IADL），并降低非计划性医疗服务使用率。研究通过RE-AIM框架验证了该模式在现实场景中的可行性，为整合健康与社会服务提供了实践范本。

　　

随着全球老龄化进程加速，到205年预计将有20亿老年人，如何通过创新服务模式支持"居家安老"成为关键议题。当前医疗与社会服务系统存在明显割裂，老年人自我照护能力不足常导致医疗资源过度使用。尽管健康-社会合作模式被认可为重要策略，但实际操作中面临角色界定不清、资源分配不均等挑战。为此，香港理工大学研究团队在《Age and Ageing》发表了一项突破性研究，通过集群随机对照混合试验，验证了社区健康-社会合作计划（C-HSPP）在真实场景中的双重价值——既改善老年人健康结局，又为服务可持续性提供实施科学证据。

研究采用II型混合实施-有效性设计，以香港8个长者中心为集群单位，配对随机分为干预组（4中心/381人）和对照组（4中心/374人）。干预组接受为期12周的结构化方案，包含3次家访和5次电话随访，由护士个案管理者（NCM）主导评估，社会工作者（SW）协同处理 psychosocial（心理社会）问题，并运用奥马哈系统（Omaha System）进行标准化问题分类。效果评估聚焦自我效能感（GSE量表）、工具性日常生活活动能力（IADL）、生活质量（SF-12v2）等指标，在基线（T1）、干预结束（T2）和干预后3个月（T3）收集数据。实施过程通过RE-AIM框架（覆盖范围、有效性、采纳度、实施质量、维持性）多维度评估，结合焦点小组访谈和行政数据分析。

实施结果揭示关键运作机制

覆盖范围方面，95周内成功招募381名老年人，主要通过中心会议（26.2%）和通讯推广（23.7%）实现。定性访谈显示，参与者动机包括健康知识获取（72%）、维持独立生活能力（68%）等，但MoCA认知评分≥22的入组标准限制了部分轻度认知障碍者参与。实施过程中，跨专业团队通过WhatsApp实时沟通和定期案例会议提升协作效率，但护士在社区场景中的角色适应性、家访的隐私顾虑仍是挑战。维持性分析指出，政策支持与资源分配是项目长期运行的核心。

有效性结果验证干预价值

广义估计方程（GEE）显示，干预组在T3时自我效能感显著提升（β=-0.928, P=0.035），IADL在T2（β=-0.411, P=0.032）和T3（β=-0.437, P=0.032）持续改善，非计划性医疗服务使用在T2明显降低（β=0.493, P=0.015）。奥马哈系统识别的前三大问题为营养（274例）、疼痛（213例）和身体活动（211例），证实干预能精准响应生理-心理-社会复合需求。

讨论深化实践启示

本研究通过混合设计弥合了证据与实践的鸿沟。C-HSPP的成功依赖于三大支柱：一是跨专业协作机制，通过结构化协议化解卫生-社会服务壁垒；二是以老年人为中心的个性化计划，如家访中发现居住环境隐患并即时调整照护方案；三是政策层面对资源整合的支持需求。尽管生活质量（SF-12）改善未达显著水平，但参与者报告情绪管理与健康素养提升，反映干预对内在能力的促进作用。未来需优化认知准入标准，探索针对高危亚组的差异化服务强度。

结论强调，C-HSPP为老龄化社区提供了可复制的整合服务框架。其核心创新在于将实施科学嵌入传统效果评估，通过RE-AIM框架动态追踪从采纳到维持的全流程，为全球类似政策提供转型范式。正如作者Jonathan Bayuo团队指出："协调沟通与目标对齐是健康-社会合作模式的精髓，而政策对资源分配的支持是社区可持续照护的基石。"