微创辅助腹腔镜根治性子宫切除术：宫颈癌手术的创新技术——一项病例系列研究

《Archives of Gynecology and Obstetrics》：Mini-laparotomic-assisted laparoscopic radical hysterectomy: an innovative technique for cervical cancer surgery—a case series

为解决LACC试验揭示的微创根治性子宫切除术（LRH）在早期宫颈癌治疗中可能存在的肿瘤播散风险，研究人员开展了关于微创辅助腹腔镜根治性子宫切除术（mini-laparotomic-assisted laparoscopic radical hysterectomy）的可行性研究。该技术通过小切口（4-8 cm）完成阴道穹窿切开（colpotomy）和子宫取出，避免了子宫操纵器（uterine manipulators）的使用和CO2气腹下的体内穹窿切开。对7例患者的研究显示，该技术安全可行，术中术后无严重并发症，为中高危患者提供了兼具微创优势与开腹手术肿瘤安全性的新选择。

　　

当2018年《新英格兰医学杂志》发表LACC试验结果时，妇科肿瘤学界迎来了一场地震。这项里程碑式的研究揭示了一个令人不安的现象：与传统的开腹根治性子宫切除术（Abdominal Radical Hysterectomy, ARH）相比，微创根治性子宫切除术（Laparoscopic Radical Hysterectomy, LRH）治疗早期宫颈癌的患者，其总体生存率（Overall Survival, OS）和无病生存率（Disease-Free Survival, DFS）显著更低。具体而言，微创手术组的复发风险增加了近四倍，癌症特异性死亡率也明显升高。这一发现颠覆了多年来认为微创手术在肿瘤学结局上与开腹手术等效的认知，促使医生和研究者重新审视微创技术背后的潜在风险。

问题主要聚焦于两个关键技术环节：子宫操纵器（uterine manipulator）的使用和CO₂气腹（pneumoperitoneum）下的体内阴道穹窿切开（intracorporeal colpotomy）。子宫操纵器在手术中用于移动子宫，便于操作，但可能机械性地促进肿瘤细胞脱落和播散。而CO₂气腹环境本身，有研究提示可能为脱落的肿瘤细胞创造生长条件，尤其是当穹窿切开在气腹下进行时，肿瘤细胞更容易进入腹腔，导致腹膜种植转移（peritoneal carcinomatosis）。例如，Kong等学者的研究显示，体内穹窿切开的复发率达16%，远高于经阴道穹窿切开的5%。这些发现催生了对“保护性手术技术”（protective surgical techniques）的探索，旨在保留微创手术（Minimally Invasive Surgery, MIS）围手术期优势（如出血少、恢复快）的同时，规避其肿瘤学风险。

在此背景下，以色列Galilee医疗中心的Ala Aiob、Lior Lowenstein等研究团队在《Archives of Gynecology and Obstetrics》上发表了一项创新性的病例系列研究，提出了一种混合手术方案——微创辅助腹腔镜根治性子宫切除术（mini-laparotomic-assisted laparoscopic radical hysterectomy）。这项研究作为该技术的首次详细描述，旨在评估其可行性、安全性及短期手术结局。

为开展此项研究，团队回顾性分析了2023年11月至2024年10月期间在该中心接受此手术的7例早期宫颈癌患者的数据。研究的关键技术方法包括：首先完全腹腔镜下完成盆腔淋巴结清扫术（pelvic lymphadenectomy）、根治性子宫切除术（radical hysterectomy）和输卵管切除术（salpingectomy），关键步骤在于临近阴道穹窿切开时暂停腹腔镜操作；随后通过一个4-8厘米的小切口（mini-laparotomy）完成传统的阴道穹窿切开和子宫标本取出，从而避免了腹腔镜下的穹窿切开和CO₂气腹的持续影响；术中常规使用吲哚菁绿（Indocyanine Green, ICG）进行前哨淋巴结（Sentinel Lymph Node）绘图，并送冰冻切片（frozen section）分析；术后所有患者均行膀胱镜检查（cystoscopy）以排除输尿管或膀胱损伤。

结果

患者基线特征与病理

七名患者的平均年龄为50岁（范围42-76），平均体重指数（Body Mass Index, BMI）为27.9 kg/m²（范围20-43）。组织学亚型包括五例鳞状细胞癌（Squamous Cell Carcinoma, SCC），一例腺癌（Adenocarcinoma），和一例腺鳞癌（Adenosquamous Carcinoma）。最终病理分期显示，三名患者为IB2期，两名IA1期，IB1期和IA2期各一名。所有病例切缘阴性，宫旁组织（parametrium）均未见肿瘤累及。

手术结果

所有手术均按计划完成，无中转开腹。平均手术时间为345分钟（范围295-395），平均麻醉时间为414分钟（范围366-452）。平均估计失血量为500毫升（范围200-700）。无术中并发症发生。三名患者同时接受了双侧输卵管-卵巢切除术（bilateral salpingo-oophorectomy）。术后中位住院时间为4天（范围2-6）。仅一例患者出现淋巴漏（lymphatic leakage），后自行缓解，无其他重大术后并发症。

讨论与结论

本研究首次详细描述并初步验证了微创辅助腹腔镜根治性子宫切除术的可行性与安全性。该技术的核心优势在于巧妙地绕开了传统腹腔镜手术的两个主要争议点：它完全避免了子宫操纵器的使用，并通过小切口在无CO₂气腹的环境下完成穹窿切开和标本取出，理论上极大降低了肿瘤机械性播散和气腹相关扩散的风险。这种混合模式试图将腹腔镜手术的微创益处（减少出血、加速康复）与开腹手术的肿瘤学严谨性相结合。

研究的优势在于引入了创新技术并证明了其短期安全性。然而，作者也明确指出了局限性：样本量小（n=7），回顾性设计可能存在选择偏倚，缺乏长期肿瘤学结局（如复发率和生存率）的数据，且包含了预后极好的IA1期患者，这限制了对技术真正肿瘤学安全性的评估。此外，手术时间长于文献报道的传统术式，这可能与学习曲线、高BMI患者的技术挑战以及常规进行冰冻切片和膀胱镜检查有关。参数报告方式（如宫旁组织仅以二元阳性/阴性报告而非测量尺寸）也可能影响对手术根治性的精确评估。

综上所述，微创辅助腹腔镜根治性子宫切除术为早期宫颈癌的手术治疗提供了一个有前景的新方向。它直接回应了LACC试验后对微创手术安全性的关切，通过技术改良在理念上实现了微创与肿瘤安全的平衡。当然，正如研究者所强调，这一技术的最终确立有待于更大规模、前瞻性的研究以及长期随访数据的验证。如果其肿瘤学安全性得到证实，它有望成为早期宫颈癌手术管理的新标准，为患者提供更优化的治疗选择。