综述：经阴道自然腔道内镜手术(vNOTES)在子宫肌瘤切除术中的应用：一种新型微创技术综述

《Archives of Gynecology and Obstetrics》：Vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery (vNOTES) in myomectomy: a novel minimally invasive technique review

本综述系统阐述了经阴道自然腔道内镜手术(vNOTES)在子宫肌瘤切除术中的创新应用。文章详细介绍了vNOTES子宫肌瘤切除术的标准手术步骤（包括体位选择、切口操作、肌瘤剔除技巧等），通过循证医学证据证实该术式在缩短住院时间、减轻术后疼痛方面的显著优势（P<0.05）。特别针对后壁肌瘤提出的俯卧位改良术式，有效解决了传统术式缝合困难的问题。尽管存在感染率（6.3%）和中转开腹率（3.8%）等挑战，但vNOTES作为微创手术的新范式，为子宫肌瘤患者提供了更优的康复选择。

　　

术前准备

vNOTES子宫肌瘤切除术的术前准备需严格遵循无菌原则。患者术前需进行碘伏阴道擦洗每日两次，术前半小时静脉预防性使用抗生素（头孢唑林2g或克林霉素0.9g）。肠道准备通常采用灌肠方式，但后壁肌瘤患者可不进行肠道准备。手术采用全身麻醉联合肌肉松弛和气管插管，留置 Foley 导尿管。患者体位可选择头低脚高截石位或俯卧位，其中俯卧位需由2-4名护士协助患者进行180度翻转，并使用凝胶垫减轻腹压。术野消毒后，助手通常位于术者左侧。

手术步骤

A.阴道切开术

根据肌瘤位置选择前穹窿或后穹窿切口。前壁肌瘤手术时，用短阴道拉钩暴露前穹窿，向下牵拉宫颈，直视下剪开膀胱子宫反折腹膜，切口长度约2cm。后壁肌瘤则向上牵拉宫颈后唇，暴露道格拉斯窝后切开。为降低邻近器官损伤风险，切口应距离宫颈至少1cm，分离方向朝向子宫。如不确定是否进入腹腔，可使用穿刺针注气确认。若发生肠管或膀胱损伤，在确保安全前提下可通过vNOTES继续修复，仅当出现危及生命的血管损伤时需立即中转开腹。

B.vNOTES-port放置

经切口置入一次性多通道入路端口后，建立CO₂气腹（压力14mmHg），调整患者为头低脚高位使肠管远离术野。本研究机构常用北京航天卡迪技术开发研究所生产的端口，四个套管呈菱形排列。在医疗资源受限时，可选用自制手套端口作为替代方案。

C.肌瘤剔除与缝合

置入30°10mm硬质腹腔镜进行盆腔探查。

定位肌瘤后，于肌瘤-肌层交界处注射垂体后叶素6单位，使用单极电钩或超声刀切开肌瘤包膜。

肌瘤剔除原则与传统腹腔镜相同，完成后将肌瘤装入标本袋，使用0#可吸收倒刺线分两层缝合子宫缺损。

D.标本取出

在解除气腹前将标本袋下拉至穹窿部。得益于凝胶端口的柔性环和阴道壁弹性，小肌瘤可直接取出。较大肌瘤可采用"苹果式"分块法缩小体积。取出过程中助手需充分暴露术野，避免划伤阴道壁及邻近器官。

E.阴道穹窿闭合

重建气腹确认无活动性出血后，用阴道拉钩暴露切口，宫颈爪钳夹宫颈12或6点位置，4个ALIS夹闭合切口（两侧各2个），最后用2-0可吸收线连续锁边缝合两层。通常不常规放置纱布或引流管。

术后管理

术后继续使用抗生素48小时预防感染，4-6周内禁止性生活和盆浴。术后1个月需门诊随访并行盆腔超声检查。

围手术期结局

自2014年Lee等首次报道3例vNOTES子宫肌瘤切除术后，该技术逐步成熟。现有证据包括5篇病例报告、2篇病例系列、2项前瞻性队列研究、2项回顾性队列研究、1项前瞻性比较研究和3项回顾性比较研究，共同证实了该术式的可行性。vNOTES在术中出血量方面与传统术式无显著差异（P>0.05），手术时长与经脐单孔腹腔镜手术(TU-LESS)相当（P>0.05），但在缩短住院时间、促进排气和减少镇痛药使用方面优势明显（P<0.05）。这得益于其对上腹部器官影响小、机械刺激轻以及阴道切口内脏神经分布稀疏等特点。

现有报道中肌瘤平均直径6.9cm（3.0-10.8cm），肿瘤尺寸每增加1cm，手术时间显著延长（p=0.01），术中出血风险也相应增加（P<0.05）。虽然直径>8cm的肌瘤出血风险增高，但经验丰富的医疗中心认为单发大肌瘤（<10cm）并非绝对禁忌。

手术挑战

感染是vNOTES子宫肌瘤切除术的主要挑战，总体感染率达6.3%，显著高于其他术式。这可能与手术时间长、缝合不完善及手术体位有关。建议加强预防性抗生素使用和严格阴道消毒。

中转开腹率为3.8%，高于其他妇科vNOTES手术，主要原因包括盆腔粘连致直肠损伤、肌瘤过大以及子宫底部切口缝合困难。值得注意的是，部分膀胱和肠管损伤可通过vNOTES途径修复，无需中转手术。

特殊部位肌瘤处理

后壁肌瘤处理始终是技术难点。俯卧位手术通过改变解剖关系，使术野更宽广、暴露更充分，缝合操作更符合人体工程学，显著改善了后壁肌瘤的手术效果。研究显示，俯卧位组在手术时间、术中出血量和排气时间方面均优于截石位组（P<0.05）。但需注意俯卧位可能增加感染风险，应使用无菌布巾充分覆盖肛周等污染区域。

应用局限性

vNOTES子宫肌瘤切除术在子宫底部、侧壁、阔韧带或靠近上腹部的肌瘤处理中存在操作困难。同时，该术式更适用于单发侧壁肌瘤，若肌瘤同时位于前后壁需做两个切口，违背微创理念。此外，FIGO 0-II型肌瘤仍需宫腔镜手术处理。共识声明中将直肠阴道子宫内膜异位症、盆腔放疗史和严重盆腔炎性疾病列为禁忌证，但高BMI（>30kg/m²）和既往盆腔手术史并非绝对禁忌。

俯卧位手术管理

俯卧位虽能改善术野、简化流程并提升操作舒适度，但需关注其对前部结构的压力可能引发的并发症。建议采用折刀式体位减轻腹部压迫，使用支撑垫材料缓解腹内压，并加强术中监护。肥胖和严重脊柱畸形患者需谨慎选择该体位。

妊娠结局影响

回顾性研究显示vNOTES术后阴道分娩不会增加严重会阴撕裂风险，子宫破裂发生率为0.47%。虽有成功阴道分娩案例，但未产妇仍倾向于选择经腹手术，需要更多临床数据验证其对妊娠的影响。

技术培训建议

vNOTES子宫肌瘤切除要求高超的手术技巧和专用器械。建议从vNOTES子宫切除术开始培训，逐步过渡到附件手术，最后开展肌瘤切除术。推荐首例病例选择：单发后壁肌瘤（直径≤6cm）、无腹部手术史的多产妇、BMI<28kg/m²。

vNOTES子宫肌瘤切除术作为一种创新微创技术，在选择性病例中展现出显著优势。通过标准化手术流程、加强感染防控和专业技术培训，有望成为子宫肌瘤治疗的重要选项。未来需要更多随机对照研究验证其长期疗效，推动该技术的规范化应用。