综述：克服胶质母细胞瘤免疫抵抗的当前策略及新型免疫治疗方法

《Hormones & Cancer》：Current strategies and novel immunotherapeutic approaches for overcoming immune resistance in glioblastoma

本综述系统梳理了胶质母细胞瘤（GBM）免疫治疗的最新进展，重点探讨了免疫检查点抑制剂（如抗PD-1/PD-L1、抗CTLA-4）、嵌合抗原受体（CAR）-T/CAR-NK细胞疗法、基于疫苗（如树突状细胞疫苗DCVax-L）、RNA疗法、纳米颗粒/外泌体递送系统、STING通路激活以及双特异性抗体（BsAbs）等新兴策略。文章深入分析了GBM高度免疫抑制的肿瘤微环境（TME）及其代谢检查点（如乳酸、腺苷），并指出联合疗法、个性化治疗（如新抗原疫苗、生物标志物引导）以及计算建模/AI指导是未来克服治疗抵抗的关键方向。尽管单药疗效有限，但整合多模式免疫疗法展现出改善患者预后的巨大潜力。

　　

胶质母细胞瘤（GBM）是成人中最常见且最具侵袭性的原发性恶性脑肿瘤，世界卫生组织（WHO）将其归类为IV级星形细胞瘤。尽管标准治疗方案包括手术切除、放疗和替莫唑胺（TMZ）化疗，但患者预后仍然很差，中位总生存期仅为约15个月，5年生存率低于5%。这种不良预后主要归因于GBM的高度浸润性、遗传异质性、对常规治疗的固有抵抗性以及血脑屏障（BBB）对治疗药物递送的限制。

GBM的免疫抑制景观

GBM的肿瘤微环境（TME）是一个深度免疫抑制的环境，通过多种细胞和非细胞成分促进肿瘤进展和免疫逃逸。这些成分包括肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）、调节性T细胞（Tregs）、髓源性抑制细胞（MDSCs）、免疫抑制性细胞因子（如TGF-β, IL-10）以及细胞外基质（ECM）。TAMs可占GBM质量的约30%，通常极化为M2表型，释放IL-10、TGF-β等因子，支持血管生成、促进肿瘤生长并抑制细胞毒性T细胞活性。Tregs在GBM中富集，通过抑制效应T细胞的增殖和细胞因子产生来削弱抗肿瘤免疫。MDSCs则通过精氨酸酶-1（Arg-1）、诱导型一氧化氮合酶（iNOS）和活性氧（ROS）等机制抑制T细胞和NK细胞功能。

免疫抑制的关键机制涉及多种通路。免疫检查点受体-配体相互作用，如程序性死亡受体-1（PD-1）与其配体PD-L1的结合，可抑制T细胞受体（TCR）信号传导，导致T细胞耗竭和失能。细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4）与CD28竞争结合抗原呈递细胞（APCs）上的CD80/CD86，阻断共刺激信号。吲哚胺2,3-双加氧酶1（IDO1）通路通过消耗色氨酸并产生犬尿氨酸，激活T细胞内的GCN2应激通路并 engage 芳烃受体（AhR），从而抑制效应T细胞和NK细胞功能。GBM衍生的细胞外囊泡（EVs）携带PD-L1、FasL、IL-10、TGF-β等免疫抑制分子，进一步抑制T细胞活化。

代谢重编程是GBM免疫抑制的另一个标志。Warburg效应导致GBM细胞产生大量乳酸，酸化TME，从而损害T细胞增殖和细胞毒性，并促进M2巨噬细胞极化。缺氧条件下，GBM和基质细胞上调CD39和CD73外切酶，将ATP水解为腺苷。腺苷通过与T细胞和NK细胞上的A_2A受体结合，抑制MAPK、NF-κB和NFAT信号通路，减少IL-2、IFN-γ、TNF-α的产生，并上调PD-1、CTLA-4、LAG-3等抑制性检查点。

常规免疫治疗策略

免疫检查点抑制剂（ICIs），如抗PD-1（纳武利尤单抗）和抗CTLA-4（伊匹木单抗）的单药治疗在GBM的临床试验中结果不尽如人意。例如，CheckMate-143 III期试验显示，纳武利尤单抗在复发性GBM中未能较贝伐珠单抗改善总生存期。这凸显了单药治疗的局限性。因此，研究重点转向联合策略，例如PD-1与CTLA-4的双重阻断、ICIs与疫苗或先天免疫激动剂（如STING激动剂、TLR3激动剂poly(I:C)）的联合，以及ICIs与放疗或化疗的序贯应用。放疗可通过增加抗原释放和T细胞浸润与PD-1阻断产生协同作用，但TMZ化疗则是一把双刃剑，虽然可能诱导免疫原性细胞死亡，但其引起的淋巴细胞减少也可能削弱免疫疗法的效果。

基于疫苗的方法，特别是树突状细胞（DC）疫苗，已被广泛研究。自体肿瘤裂解物负载的DC疫苗（如DCVax-L）在新诊断GBM患者中显示出改善生存的潜力。肽疫苗，如针对EGFRvIII的rindopepimut和针对survivin的SurVaxM，也在临床试验中进行了评估，但疗效不一。这些方法旨在呈递肿瘤抗原，激活肿瘤特异性T细胞反应。

先进与分子策略

基因治疗利用病毒载体（如腺病毒）在肿瘤局部表达促炎细胞因子，如Flt3配体（Flt3L）或白细胞介素-12（IL-12），以招募和激活树突状细胞等免疫细胞。然而，单药治疗往往效果有限，常需与其他疗法联用。

RNA疗法，包括信使RNA（mRNA）疫苗和小干扰RNA（siRNA）/微RNA（miRNA），提供了高度可定制的平台。mRNA疫苗可编码肿瘤新抗原，在APCs内表达并引发特异性T细胞反应。脂质纳米颗粒（LNP）技术的进步改善了RNA的递送。siRNA和miRNA则可用于敲低免疫抑制分子，如PD-L1或STAT3，从而重编程TAMs。

细胞疗法方面，嵌合抗原受体（CAR）-T细胞疗法通过工程化T细胞以MHC非依赖的方式识别肿瘤相关抗原（TAAs），如EGFRvIII、IL13Rα2、HER2、B7-H3等。尽管临床前研究显示出潜力，但临床转化面临抗原异质性、抗原丢失、TME抑制以及细胞递送（静脉、瘤内、脑室内）等挑战。CAR-NK细胞疗法则提供了“现货型”选择的可能，且细胞因子释放综合征（CRS）风险较低，但其持久性仍是需要解决的问题。

纳米颗粒（NPs）和外泌体作为递送系统，旨在改善药物穿过BBB的能力，实现靶向递送和控释。脂质纳米颗粒可用于递送mRNA，聚合物纳米颗粒可携带siRNA，无机纳米颗粒则可被外部引导或激活。外泌体是天然存在的囊泡，具有低毒性和良好的生物分布特性，可被工程化用于递送抗原、细胞因子或寡核苷酸。

双特异性抗体（BsAbs）能同时结合T细胞（通过CD3）和肿瘤抗原（如EGFRvIII、HER2），从而将T细胞重定向至肿瘤细胞。多特异性抗体格式正在开发中，以同时靶向多个TAAs或整合免疫检查点阻断。

STING（干扰素基因刺激物）通路激活是另一种有前景的策略。胞质DNA传感器cGAS感知DNA后产生环状GMP-AMP（cGAMP），后者激活STING，进而诱导I型干扰素和炎性细胞因子的产生。在临床前GBM模型中，瘤内给予STING激动剂（如2‘3’-cGAMP）可招募细胞毒性T淋巴细胞和NK细胞，将“冷”肿瘤转化为“热”肿瘤。STING激动剂与检查点抑制剂的联合使用显示出协同效应。

个性化免疫治疗与系统增强

个性化方法包括新抗原疫苗、T细胞受体（TCR）工程化、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）疗法和生物标志物引导的治疗。MGMT启动子甲基化状态、IDH突变状态和PD-L1表达等生物标志物有助于预测治疗反应和指导个性化策略。

新兴领域如微生物组-肠-脑-免疫轴也受到关注。肠道微生物组的组成可以系统性地影响免疫力，并可能影响GBM患者对免疫治疗的反应。通过益生菌、饮食调整或粪便微生物移植（FMT）调节微生物组，是一个正在探索的辅助策略。

计算建模和人工智能（AI）正在加速免疫治疗的设计和优化。AI可用于预测最佳给药方案、设计新型CAR结构、分析医学影像（放射组学）以区分假性进展和真实进展，并指导适应性临床试验设计。

挑战与未来方向

尽管免疫治疗领域取得了显著进展，但将临床前成果转化为一致的临床获益仍然是一个重大挑战。肿瘤异质性、免疫抑制性TME、药物递送障碍以及治疗抵抗是主要障碍。过去的失败，如IDO抑制剂在III期试验中缺乏疗效以及rindopepimut疫苗的终止，强调了单药免疫疗法的不足。未来成功的关键在于合理的联合疗法、生物标志物驱动的患者分层、改进的递送系统以及精心设计的前瞻性临床试验。通过整合这些多模式策略，免疫治疗有潜力改变GBM的治疗格局，为患者带来新的希望。