距下关节外螺钉关节制动术(SESA)在跗骨联合伴僵硬性扁平足畸形治疗中的中期疗效分析

《Journal of Orthopaedics and Traumatology》：The role of subtalar extrarticular screw arthroereisis (SESA) in surgical treatment of tarsal coalitions

本研究针对青少年跗骨联合（距跟联合TCC、跟舟联合CNC）导致的僵硬性症状性扁平足，创新性地采用联合切除联合距下关节外螺钉关节制动术(SESA)的一期手术方案，中期随访显示AOFAS评分达95.6±5.7，显著矫正后足外翻畸形，避免二次矫形手术，为青少年僵硬性扁平足治疗提供了微创有效的解决方案。

　　

青少年时期出现的足部疼痛和活动受限，往往与一种名为“跗骨联合”的先天性畸形密切相关。其中，距跟联合(Talocalcaneal Coalition, TCC)和跟舟联合(Calcaneonavicular Coalition, CNC)是最常见的两种类型，它们像无形的“骨桥”或“软骨桥”连接了本应独立活动的跗骨，导致后足关节（主要是距下关节）活动度严重丧失。这种解剖结构的异常，使得足部在承重时无法进行正常的代偿性旋转，跟骨被迫固定于外翻位，足弓塌陷，最终形成典型的“僵硬性扁平足”。患者不仅承受着足部畸形的困扰，更常因联合部位的直接机械刺激以及后足外翻引发的踝关节外侧撞击而经历持续性疼痛，严重影响运动能力和生活质量。

传统的治疗思路通常分两步走：首先切除造成关节僵硬的跗骨联合，以恢复一定的关节活动度。然而，临床观察发现，单纯切除往往不足以纠正已经存在的严重后足外翻畸形。残留的畸形会继续导致足部生物力学异常，引发疼痛，甚至需要后续进行更为复杂的截骨矫形手术（如跟骨延长术）或关节融合术来矫正力线。这无疑增加了患者的二次手术创伤、更长的康复周期以及潜在的手术风险。能否在解除关节僵硬的同时，一期矫正力线畸形，从而避免二次手术，成为足踝外科医生关注的重点。

在此背景下，Maurizio De Pellegrin及其团队在《Journal of Orthopaedics and Traumatology》上发表了一项回顾性研究，探讨了一种名为距下关节外螺钉关节制动术(Subtalar Extrarticular Screw Arthroereisis, SESA)的微创技术，在与跗骨联合切除同期应用时，对于矫正青少年患者后足外翻畸形的中期效果。该研究提出了一种创新的“一站式”解决方案，旨在通过一次手术同时解决“关节僵硬”和“力线异常”两大核心问题。

研究人员为开展此项研究，主要应用了以下关键技术方法：研究纳入了2008年至2024年间25例（32足）患有TCC或CNC伴症状性僵硬性扁平足的青少年患者。所有患者均在一期手术中接受了经影像学（X线、CT或MRI）明确诊断的跗骨联合切除，并即刻通过SESA技术矫正残留的后足外翻。SESA技术核心是通过跟骨窦处小切口，在跟骨内植入一枚半螺纹松质骨螺钉，其头部位于距骨外侧突下方，在足部试图过度旋前（对应后足外翻）时产生机械性阻挡，从而限制跟骨外翻，维持矫正位置。术后功能评估采用美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分系统，并利用统计学方法比较TCC与CNC亚组间的疗效差异。

结果

总体临床结果

研究对31足（1例失访）进行了平均4.7±3.2年（中位数3.7年）的随访。末次随访时患者平均年龄为17.5±3.1岁。总体AOFAS踝-后足评分高达95.6±5.7分（范围80-100），属于优良等级。其中，TCC组（15足）平均分为94.3±6.6，CNC组（16足）平均分为96.7±4.6。所有病例均未因并发症或外翻复发而需要额外手术，证明了该联合术式的安全性与有效性。

TCC与CNC亚组结果比较

尽管TCC和CNC组在总评分、疼痛和功能评分上无统计学显著差异，但在力线对齐(Alignment)子项上，CNC组（满分10分）显著优于TCC组（8.3±2.4分），p=0.014。这表明SESA技术在矫正CNC导致的后足外翻方面，在力线维持上可能更具优势。两组绝大多数患者均获得了优良的临床结果。

影像学与并发症

研究中提及的影像学评估（虽未在结果部分详细列出数据，但引用前期研究）显示，术后跟距角(Talo-calcaneal Angle)和距骨倾斜角(Talar Inclination Angle)均得到显著改善，恢复了更接近正常的足部力线。随访期间，仅有少数足部仍存在一定僵硬性，但无外翻畸形复发。仅有2例患者因局部疼痛接受了螺钉取出术，并发症发生率低。

讨论与结论

该研究通过中期随访数据证实，对于由TCC和CNC引起的青少年症状性僵硬性扁平足，采用联合切除联合SESA的一期手术治疗策略，能够获得优异且稳定的临床效果。SESA作为一种微创技术，其优势在于通过一个简单的机械性阻挡机制，有效地纠正并维持了后足的正常力线，从而避免了传统二期截骨手术或关节融合术带来的更大创伤。这不仅显著缓解了患者的疼痛，改善了功能，更重要的是，可能阻断了因后足力线长期异常而导致的关节退行性变的自然病程。

研究结果强调，对于这类患者，后足外翻畸形本身是导致疼痛和功能障碍的关键因素，而不仅仅是联合的存在。因此，在解除联合的同时积极矫正力线是治疗成功的核心。SESA技术与联合切除的结合，为临床医生提供了一种创伤更小、康复更快、且能有效预防远期并发症的治疗选择。该研究为青少年跗骨联合伴僵硬性扁平足的规范化治疗提供了重要的循证医学依据，展示了微创矫形理念在足踝外科领域的应用价值与发展前景。