应用球囊扩张旁装置间隙缓解超大尺寸肺血流限制器严重狭窄的创新介入策略

《BMC Cardiovascular Disorders》：Balloon dilation of the para-device space to alleviate severe flow restriction in an oversized pulmonary flow restrictor: a case report

本研究报道了通过球囊扩张旁装置间隙成功缓解超大尺寸肺血流限制器(PFR)所致严重血流限制的创新介入技术。针对新生儿复杂先天性心脏病(CHD)合并肺循环过度患者，研究人员采用手动改装微血管塞(MVP)构建双侧PFR植入后出现右肺血流严重受限，通过2mm/3mm半顺应性冠状动脉球囊序贯扩张右PFR旁间隙，使氧饱和度从60%升至87%，Qp:Qs比从2.3:1.0降至1.1:1.0。该技术为PFR过度限制提供了安全有效的解决方案，避免了装置移除再植入的风险。

　　

在新生儿先天性心脏病治疗领域，肺循环过度一直是个棘手的临床难题。传统外科肺动脉环缩术虽能有效控制血流，但需要开胸手术，对体重不足2.5公斤的危重新生儿造成巨大创伤。近年来，经导管介入技术为这一困境带来了转机——通过将微血管塞(MVP)手动改装成肺血流限制器(PFR)，医生能够在避免开胸的情况下实现肺动脉血流控制。然而，这种创新疗法也面临着新的挑战：如何在确保装置稳定性的同时达到理想的血流限制效果？当PFR尺寸选择出现偏差导致过度限制时，又该如何应对？

这项发表在《BMC Cardiovascular Disorders》的病例报告，正是针对这一临床难题提出了创新性解决方案。研究团队报道了一例患有双出口右心室伴大型对位不良型室间隔缺损的足月新生儿，在植入双侧MVP基PFR后出现严重血流限制，最终通过球囊扩张旁装置空间成功化解危机，为类似病例的处理提供了宝贵经验。

研究采用的关键技术方法包括：基于血管直径测量（右肺动脉4.1mm，左肺动脉3.8mm）的MVP尺寸选择策略；手动改装MVP形成PFR的单三角形切除技术；经导管双侧PFR顺序植入术；以及针对过度限制的旁装置空间球囊扩张术（使用2mm和3mm半顺应性冠状动脉球囊）。研究对象为单例24日龄新生儿（体重2.4kg），所有操作均在双平面导管室全身麻醉下完成。

案例展示

患儿为足月剖腹产新生儿，出生体重2300克，产前诊断为法洛四联症，后修正为双出口右心室，伴大型对位不良型主动脉下室间隔缺损，无限制性肺血流，小动脉导管，左心腔扩大。出生后持续呼吸窘迫，需要口服抗心力衰竭治疗。入院时体重2.4公斤，经多学科讨论后决定在生后24天行双侧MVP基PFR植入术。

术后即刻发现右肺严重血流限制，氧饱和度降至60%。研究团队采用微导管和0.014英寸 Whisper冠状动脉导丝穿过右PFR旁间隙，先后使用2×15mm MINI TREK和3×15mm TREK半顺应性冠状动脉球囊进行扩张。

扩张后氧饱和度改善至87%，Qp:Qs比降至1.1:1.0。术后12周随访，患儿体重增至4.8公斤，氧饱和度92%，多普勒梯度左侧70mmHg，右侧45mmHg。术后9个月（体重7.9公斤）行双心室修复和PFR移除术，术中发现右侧内皮纤维化反应伴管壁变薄，需要自体补片修复。

讨论与结论

本案例证实MVP基PFR能有效控制肺循环过度，延迟矫正手术时机至患儿体重增长。解剖特点（左肺动脉肺门段短，右肺动脉段长）带来技术挑战，促使团队调整植入顺序，先植入右PFR确保左肺动脉上叶分支通畅。

过度限制问题源于相对较长右肺动脉中植入的过大MVP-7Q，这种解剖条件消除了预期的旁装置渗漏，且装置的开窗面积可能被肺动脉壁部分阻塞。球囊扩张旁装置空间成为替代装置移除的理想方案，既能缓解限制又保持装置稳定。

研究团队最初担心3mm球囊扩张可能导致限制效应丧失，但逐步扩张策略（先2mm后3mm）实现了目标氧饱和度。MVP装置的镍钛诺形状记忆特性未导致限制效果反弹，证实这些装置在操作后容易保持变形状态。尽管装置固有的脆弱性存在断裂风险，但使用半顺应性球囊渐进式扩张有效降低了这一风险。

术后9个月成功完成根治手术，证实PFR达到了预期环缩效果。然而右侧内膜损伤需要补片修复，凸显了装置过大和长期留置时谨慎评估的重要性。

研究意义与展望

该研究首次系统报道了球囊扩张旁装置空间技术解决PFR过度限制的创新方法，为经导管肺动脉血流控制提供了重要的技术补充。与传统外科环缩术相比，该介入方法避免了胸骨切开，为后续根治手术创造了更好条件；与单纯PFR植入相比，该矫正技术减少了对装置移除和重新植入的依赖，降低了手术时间和辐射暴露。

值得注意的是，装置尺寸选择需要在栓塞风险与管壁损伤之间取得平衡：过度超大阻碍装置展开并损伤肺动脉壁，而过小则增加栓塞和渗漏风险。在边缘性肺动脉直径病例中，尺寸选择应更加灵活。尽管取得了优异的手术结果，但长期留置的过大装置引起的内膜瘢痕形成仍需关注，这为未来设备改良和植入策略优化指明了方向。

该技术成功应用的关键在于对肺动脉解剖的精确评估、球囊尺寸的渐进选择以及对装置稳定性的实时监测。随着经导管先心病治疗技术的不断发展，这种针对并发症的精细矫正技术将发挥越来越重要的作用，最终实现真正个体化的微创先心病治疗策略。