社区参与改善老挝孕产保健：CONNECT倡议的混合方法评估证据

《BMC Health Services Research》：Community engagement supports maternal health care attitudes and utilisation: mixed-method evaluation evidence from the CONNECT Initiative in Lao PDR

本研究针对老挝孕产妇保健服务利用率低的挑战，评估了CONNECT（通过信任促进基本医疗和COVID-19应对的社区网络参与）倡议的短期效果。该研究采用准实验设计，在4省14个社区开展两轮普查调查（3,161个观察值）和100次访谈。结果显示，社区参与活动使推荐基层卫生中心产前保健和分娩的比例分别提高7.3和14.6个百分点，基层卫生中心分娩率提高14.3个百分点。研究表明，以信任为核心的关系型社区参与能有效改善孕产保健态度和实践，为低收入国家妇幼健康政策提供了新思路。

　　

全球孕产妇健康在过去几十年取得重要进展，但孕产妇死亡率仍然是一个紧迫的全球卫生优先事项。2020年，仍有28.7万名妇女因分娩相关原因失去生命。在低收入和中等收入国家，医疗服务可及性不足和服务质量欠佳是主要挑战。老挝人民民主共和国（Lao PDR）作为东南亚内陆中低收入国家，虽然贫困率已降至7.1%，但卫生部门政府支出仅占国内生产总值的1.2%，高度依赖占卫生总支出15.3%的发展援助。在这一背景下，孕产妇健康仍是国家政策重点，2020年孕产妇死亡率为126/10万活产，20.2%的分娩没有熟练医护人员接生，仅64.2%的妇女在分娩后接受健康检查。

传统政策工具在改善孕产妇健康方面收益递减，研究人员呼吁政策多元化，转向解决更广泛的社会和背景决定因素。社区参与作为一种有前景的方法，通过关注孕产妇健康的社会和背景决定因素，已应用于孕产妇健康领域20余年。最近的发展是关系型社区参与方法，这种方法明确以关系为导向，尊重目标人群的能动性，不以自上而下的方式强加外部知识和解决方案。

老挝为评估关系型社区参与方法的孕产妇健康效应提供了机会。研究表明，在老挝，信任和关系对孕产妇保健利用和体验有显著影响。CONNECT倡议（通过信任促进基本医疗和COVID-19应对的社区网络参与）由老挝卫生部与内政部联合领导，世卫组织提供技术支持，自2020年开始实施。该倡议强调社区与当地医疗提供者之间的信任和关系，旨在通过增强现有治理和社区结构及能力来解决健康的社会决定因素，从而改善健康公平。

为评估CONNECT倡议对孕产妇保健态度、实践和体验的短期影响，研究人员在老挝四个省（博胶、赛松本、甘蒙和占巴塞）的14个多样化案例研究社区中实施了评估研究。研究采用准实验无对照设计，于2022年10月至2023年12月期间进行数据收集，包括两轮完整人口普查调查（3,161个调查观察值）、50次半结构化村民访谈和50次背景化关键知情人访谈。

研究评估了CONNECT村级活动（模块2）对卫生中心提供的孕产保健态度、实践和体验的影响。这些活动包括为期两天的参与式规划研讨会和支持性督导活动，强调积极方法，加强社区与卫生中心工作人员之间的相互理解和信任，并制定社区联合行动计划。

研究采用了多种指标评估短期效果，包括育龄妇女对推荐卫生中心进行产前保健和分娩的态度、当前孕妇计划分娩地点、孕产妇保健实践（如卫生中心利用率）以及近期分娩妇女的体验（通过简版8项人本化孕产护理指数衡量）。

研究使用Stata 16进行描述性统计分析，计算95%置信区间和组间比较显著性检验。定性材料通过内容导向的主题分析进行处理，使用MAXQDA 2020软件分析实施环境和结果变化。

主要技术方法

研究采用混合方法评估设计，核心数据来源于14个案例研究社区的两轮普查调查（基线+终线），覆盖所有16岁及以上居民。通过基于卫星地图的抽样框架确保完整枚举，使用SurveyCTO软件在平板电脑上进行访谈员主导的调查。定性数据通过最大变异抽样获取50个半结构化访谈和50个关键知情人访谈，经转录翻译后进行分析。统计分析包括分类变量的logit置信区间和Pearson χ2检验，连续变量的线性置信区间和不等方差t检验，重点关注孕产保健态度、实践和体验指标的变化。

研究结果

基线孕产保健态度、利用和体验背景

案例研究社区反映了老挝四个省内的民族和社会经济多样性。村庄规模从甘蒙省的173名注册人口到赛松本省的1,810人不等。占巴塞省的案例社区代表相对中心位置和富裕村庄（平均财富指数0.56），平均受教育6.2年，识字率82.1%。而甘蒙省的小社区平均只有247名居民，平均受教育2.9年，识字率50.4%。博胶省偏远且民族多样的站点只有5.1%居民属于老龙族多数民族，平均财富指数最低（0.31）。

基线时，利益相关者和社区成员将孕产妇和儿童健康服务描述为老挝卫生系统的重要发展重点。村民表达了对更多信息和更好护理的需求，但也表示对孕产保健服务信心不足。许多妇女因与医护人员关系缺失或疏远而不愿利用服务。

调查数据支持这些观察结果。一个显著问题是计划分娩地点与实际分娩地点之间的差异。尽管在卫生中心和企业医院分娩的意愿似乎很高，但卫生中心作为实际分娩地点的比例明显低于意愿。虽然医院部分吸收了最初对卫生中心分娩的需求（如出现分娩并发症时预期），但30.1%的家庭分娩率（相对于14.0%的当前孕妇意愿）表明存在利用卫生中心和医院等正规医疗设施的约束。

CONNECT实施情况

总体而言，终线样本中21.4%的受访者（283人）参加了CONNECT M2研讨会或后续支持性督导活动，另有7.6%（100人）至少部分参加了这两项活动。几乎所有被邀请参加活动的人都至少参加了其中一项（30.2%被邀请 vs. 29.0%至少部分参加一项活动）。在参与者子样本中，约四分之三的人感觉参与了M2研讨会或支持性督导活动。此外，36.9%的受访者（332人）知道村里开展了CONNECT活动（所有这些人均被视为“暴露”于CONNECT），意味着7.9%的人（105人）通过村当局和其他社区成员间接暴露于这些活动。

对孕产保健态度、利用和体验的影响

与倡议目标一致，医疗卫生利益相关者持续观察到CONNECT对孕产妇和儿童健康服务利用的积极短期影响。村级当局也注意到改善，青年团体负责人热情估计，实施CONNECT活动后，孕产妇和儿童健康卫生中心利用率“可能从约50%变为几乎100%”。

村民的反应则更为细致。未参与CONNECT活动的村民通常表示未在终线时观察到社区内的明显变化。相反，活动参与者则持续分享积极变化的观察结果，表达诸如“活动后，人们更常去卫生中心，进行产前检查和分娩”等观点。这种积极印象在所有省份都有表达。

然而，结构性限制继续阻碍更广泛的服务利用。即使参加CONNECT研讨会后，一名占巴塞省的女村民仍敦促继续升级当地卫生中心（超出CONNECT倡议范围）。调查团队的田野笔记表明，这种观点仍然普遍，并且常常是持续阻碍卫生服务利用的障碍。

统计数据支持定性材料中暗示的趋势，但有一个重要注意事项：总体而言，两轮调查期间，对当地卫生中心孕产保健服务的态度、实践和体验呈积极发展，但与医院相关的态度和实践指标比例下降。所有指标的点估计值都呈现一致模式（小样本量和可变性尤其影响孕妇和近期分娩妇女的置信区间和显著性检验）。

例如，育龄妇女推荐卫生中心进行产前保健和分娩的态度在终线时分别高出7.3和14.6个百分点（p<0.01），而推荐医院进行产前保健和分娩的比例分别降低8.7和11.8个百分点（p<0.01）。实际分娩实践呈现类似模式：与基线相比，终线时在卫生中心分娩的比例高出14.3个百分点（p=0.095），而在医院分娩的比例低9.6个百分点（p=0.281）。近期分娩妇女对卫生中心与医院产后护理的利用也呈现相似模式。

暴露于CONNECT活动与未暴露村民之间的比较显示类似模式。暴露于CONNECT活动的育龄妇女对卫生中心产前保健（+8.5个百分点，p<0.01）和分娩（+15.0个百分点，p<0.01）表现出更积极的态度，与未暴露妇女存在统计学显著差异。相反，暴露妇女推荐医院进行产前保健（-6.0个百分点，p=0.068）和分娩（-13.1个百分点，p<0.01）的可能性较低。近期分娩妇女的实际分娩情况也呈现类似模式，CONNECT参与者在家生中心分娩的可能性高26.4个百分点（p=0.086），在医院分娩的可能性低27.9个百分点（p=0.050）。

研究结论与讨论

研究表明，CONNECT倡议有效针对社区与当地医疗提供者之间的信任和关系，回应了老挝孕产妇健康的社会决定因素，并产生了加强初级保健设施在更广泛卫生系统中守门人功能的积极副作用。关系型社区参与通过关注孕产妇健康的社会决定因素，有效补充现有供应侧干预措施。

CONNECT倡议的成功凸显了信任作为孕产妇健康重要社会决定因素的作用，表明自下而上的干预措施既可扩展，也能在孕产保健服务认知和利用方面实现政策相关变化。为维持这些成果，关系型社区参与应作为卫生政策和服务提供的常规组成部分，包括将建立信任活动与跨部门促进纳入常规卫生中心外展活动，以及将CONNECT长期纳入国家和地方卫生战略。

然而，结构性问题如基本药物、人力资源、设备和基础设施资金不足，难以仅通过CONNECT解决，长期可能损害社区信任。因此，合作伙伴间更协调的支持对于推广以人为本的初级卫生保健至关重要。在此背景下，需要严格评估基于结果的支付相对于基于投入的支付的效果和效率。

研究设计存在两个主要局限性。评估研究涉及相对较短的评估周期，虽为必要，但限制了我们对参与社区更大规模及内部态度、实践和体验演变的认识。小样本量下，指标变化和可能效应量在此阶段仍为指示性。此外，研究实施需要当地翻译参与，可能影响数据深度，尤其是在参与者未接受正规教育的情况下。

未来研究将受益于CONNECT实施后12-24个月内的专用随访普查调查，以深入研究村级发展。或者，CONNECT的全国范围结合其强劲一致的短期效应，适合利用老挝社会指标调查等大规模代表性家庭调查进行准实验研究，分析地区级孕产健康服务利用 aggregate 指标，并将其与地区级CONNECT活动暴露程度进行比较，帮助辨明同一国家内不同社会经济和卫生系统背景下社区参与的相对效应。

总之，CONNECT倡议证明关系型社区参与有效补充现有孕产健康政策工具，为全球孕产健康目标和更广泛的中低收入国家卫生服务提供提供了强有力支持。