社区跌倒预防运动干预的实施保真度研究：关键中介因素与优化策略

《BMC Health Services Research》：Mediators implementation and delivery: the falls management exercise programme (FaME)

本研究针对循证跌倒预防运动项目在真实世界实施中存在的保真度问题，探讨了影响FaME（Falls Management Exercise）项目实施策略保真度和干预交付保真度的关键中介因素。通过混合方法研究发现，资金支持、组织影响、监督机制和对核心组件的理解不足会导致保真度下降，提出需明确核心组件、标准化保真度监测和建立有效监督结构的建议。该研究为改善社区跌倒预防项目的实施效果提供了重要依据。

　　

随着全球人口老龄化加剧，老年人跌倒已成为重要的公共卫生问题。跌倒不仅影响老年人的功能、独立性和生活质量，还给社会带来巨大的医疗成本和照护负担。为此，世界跌倒指南和英国国家健康与护理卓越研究所(NICE)均推荐社区居住的老年人参与以改善平衡和功能力量为目标的运动项目。基于大量证据，包括2019年Cochrane系统评价，这类社区运动能将跌倒发生率降低24%。

然而，将经过临床试验验证的有效干预措施转化为日常实践时，效果往往会打折扣。FaME（Falls Management Exercise）项目作为一个为期24周的多组分渐进式运动计划，由姿势稳定指导员(PSI)带领每周团体运动，并结合居家锻炼，旨在达到50小时以上的有效运动剂量。临床试验显示，FaME能使社区老年人的跌倒率降低31%。但在转化为常规实践后，效果变得较为温和（项目结束时跌倒率降低24.5%，6个月随访时降低23.8%）。这种"效果衰减"现象引发了一个关键问题：干预措施在真实世界环境中是否得到了忠实执行？

实施保真度，即项目按开发者意图执行的程度，是理解循证干预如何转化为实践的关键指标。本研究特别区分了两种保真度："实施策略保真度"（支持干预嵌入的活动是否按计划进行）和"干预交付保真度"（干预本身是否按计划交付给参与者）。任何一种保真度的降低都可能解释为什么经过验证的干预在实践中的效果会减弱。

为了探究影响FaME项目实施保真度的主要因素，Manning等人开展了一项混合方法研究，调查了英格兰三个不同地区（大曼彻斯特、德文郡和东米德兰兹）的FaME课程实施情况。研究采用了实施科学领域的前沿方法，深入分析了影响这一复杂干预在社区环境中实施效果的关键因素。

研究人员采用了并行定性-定量混合方法设计和收敛数据分析，评估了2021年至2023年间94个FaME项目的实施情况。研究数据来源多样，包括对利益相关者、提供者和课程参与者的40次半结构化访谈，21次课堂观察，现场笔记，以及由国家社区实践平台（由Later Life Training组织）的录音资料。

定量方面，研究使用基于TiDIER框架改编的清单对课堂观察进行结构化评估；定性方面，则通过主题分析深入了解影响保真度的背景和实施因素。特别值得注意的是，研究团队还邀请了七名公众和患者参与(PPIE)代表参与研究监督，确保研究方向和结果能反映实际使用者的需求和体验。

研究发现，仅有约32%的观察课程符合所有FaME基本标准，显示出较低的实施保真度。通过数据分析，研究人员识别出影响保真度的关键中介因素，并将其分为三类："实施保真度中介因素"、"交付和结果保真度中介因素"以及影响两者的"全局中介因素"。

经济影响与组织因素对实施保真度的中介作用

经济因素是影响实施保真度的首要中介变量。研究发现，资金不足会导致项目持续时间缩短——在观察的22个班级中，只有9个（40.2%）提供了完整的24周课程，另有9个仅提供12周课程，严重影响推荐剂量的达成。资金限制还影响了课堂外活动的开展，如行为改变策略和社会支持活动，这些被参与者和提供者认为是坚持参与的关键。

组织因素同样显著影响保真度。不同类型的提供者（如 NHS、志愿/社区部门、私人休闲服务）有不同的优先事项和利益冲突。例如，某些慈善机构可能更关注解决社会隔离问题，而商业休闲提供商则可能更注重"上座率"。这种组织优先级的差异导致了对FaME项目核心组件的不同理解和执行。

监督角色与评估机制对交付保真度的中介作用

研究显示，有效的本地监督机制是确保交付保真度的关键。在有专门监督人员（尤其是具有PSI或物理治疗师背景的监督人员）的地区，保真度和质量普遍较高。这些监督角色有助于确保课程设置、交付标准和质量的一致性。

然而，本地保真度评估实践参差不齐。59%的课程有内部质量保证机制，但其余课程则缺乏系统的保真度评估。外部评估（如Later Life Training的观察）虽然有用，但被一些PSI描述为"有压力"和"消极"。研究还发现，参与者反应性也会影响保真度——提供者可能会因为担心影响参与度而省略评估或家庭锻炼等基本组件。

核心组件理解与专业知识对保真度的全局影响

一个关键的发现是，对FaME项目"核心组件"的理解存在普遍模糊性。即使是项目专家（国家FaME实施团队，N-FIT）对哪些组件是"必需的"、哪些是"可适应的"也存在分歧。这种缺乏明确性的情况影响了从委员会到执行者的各个层面做出知情的实施决策。

专业知识水平也显著影响保真度。新获得资格的PSI在提供某些组件（如向后链式动作和地板工作）时信心不足，而经验丰富的指导员则能更好地整合项目各个方面。持续专业发展(CPD)的机会和资源不均进一步加剧了这种差异。

研究方法概述

本研究采用了混合方法设计，结合了定量课堂观察评估和定性访谈分析。数据收集包括对94个FaME项目的40次半结构化访谈、21次课堂观察、现场笔记和社区实践记录。保真度评估基于国家FaME实施团队(N-FIT)制定的基本标准清单，采用三角验证法整合定性和定量数据。

研究结果分析

实施保真度的经济和组织决定因素

经济因素不仅影响课程持续时间，还决定了课堂外支持活动的可行性。提供者经常需要"争取"足够的课程次数，或者通过提供有限的免费课程后转为付费课程来弥补资金不足。然而，这种模式存在风险，因为"不是每个人都会继续参加后续课程"，影响了长期效果的维持。

组织报告要求的不同也影响了数据收集和质量评估能力。医疗保健提供者通常有完善的数据收集基础设施，而第三部门提供者则认为数据收集是重大负担，导致基本数据缺失，影响了对项目结果的评估和服务质量改进。

监督结构和评估实践对交付质量的影响

研究发现，监督角色的资金来源、能力和专业知识水平对保真度有显著影响。在有经验丰富的监督人员（如PSI或物理治疗师）协调的多提供者地区，课程标准化和质量一致性更高。例如，一个由NHS物理治疗师监督的新项目成功整合了休闲和慈善提供者，通过本地社区实践平台提高了标准化水平。

然而，监督角色的持续性往往受资金周期影响，缺乏稳定的监督机制会导致实践偏差难以被发现和纠正。一位提供者指出："人们基本上都在按照自己的方式做事，直到你去代课或观察时才会发现这些问题。"

核心组件明确性与知识传播的挑战

对FaME核心组件的理解不一致是影响保真度的根本问题。研究发现，即使在项目专家中，对哪些组件是必需的也存在分歧。这种模糊性导致在实施和持续交付过程中出现"组件优先级排序"现象——委员会和管理人员根据资金、组织优先级和知识水平等因素决定哪些组件应该优先执行。

专业知识差距进一步加剧了这一问题。新PSI需要更多指导和支持来信心十足地提供所有项目组件，而委员会和管理人员对项目要求的理解不足可能导致资源分配不当。一位利益相关者指出："委员会根本不知道他们正在委员会什么......他们对与跌倒相关的不同类型循证干预存在大量误解。"

研究结论与意义

本研究通过识别影响FaME项目实施保真度的关键中介因素，为改善社区跌倒预防项目的实施效果提供了重要见解。研究发现，保真度受到经济因素、组织影响、监督机制、评估实践、参与者反应性、核心组件明确性以及专业知识的共同影响。

研究强调，在实施和持续交付过程中存在两个关键的"优先级排序"阶段：一是在实施（和重新委员会）时，委员会和管理人员根据现有资源和知识决定执行哪些组件；二是在干预交付过程中，提供者根据参与者反馈和实际操作约束调整交付方式。这种优先级排序过程类似于其他实施框架中描述的"转化云"，原始循证干预通过这一过程转化为适应本地环境的干预。

然而，与现有框架（如CFIF）不同的是，本研究显示对核心组件的分析需要在实施周期的一开始就进行，而不是在评估结果和依从性之后。委员会和管理人员在实施点时就需要清晰了解哪些是项目的核心组件，这些组件不应被调整，因为缺少它们就无法保证干预效果。

基于研究结果，团队提出了三项关键建议：首先，提供者需要明确干预的核心组件；其次，基于核心组件建立标准化的保真度监测体系；第三，建立有效的本地监督角色和结构。这些建议对于确保跌倒预防项目在真实世界环境中的有效实施具有重要意义。

这项研究不仅对FaME项目的实施具有直接指导价值，也为其他复杂干预在社区环境中的实施提供了可借鉴的框架和方法。通过明确影响保真度的关键因素，研究为优化公共卫生干预的实施策略、提高循证实践的效果持续性提供了重要科学依据。