基于现实主义方法的瑞典COVID-19公共卫生应对机制：情境、干预与机制的系统性解析

《BMC Health Services Research》：Sweden’s public health response to COVID-19: a qualitative study building on a realist approach

本研究针对瑞典在COVID-19疫情期间高死亡率与北欧邻国形成鲜明对比的现象，采用现实主义研究方法，结合CIMO框架，深入探讨了其公共卫生系统的应对策略。通过对11位公共卫生专家的半结构化访谈，揭示了高信任度、分权治理等情境因素如何通过自愿性干预措施激活公众接受度与合作机制，最终影响医疗可及性、健康改善和系统效能。研究为全球公共卫生系统在突发呼吸道传染病中的韧性建设提供了理论依据和实践启示。

　　

当COVID-19疫情在2020年初席卷全球时，瑞典以其独特的“软性”应对策略引发了国际社会的广泛关注。与其他北欧国家迅速采取严格封锁措施形成鲜明对比，瑞典避免了强制性封锁，保持小学和商业场所开放，且长期未实施口罩强制令，主要依靠公众自觉遵守卫生当局的建议。这种策略使其在疫情初期的新冠肺炎死亡率达到北欧邻国的四至十倍，暴露出其在应对突发呼吸道传染病方面的潜在短板。这一现象提出了一个关键科学问题：在享有平等、高效声誉的瑞典医疗体系背景下，为何其疫情应对效果出现显著差异？为了解答这一问题，研究人员开展了一项深入定性研究，旨在系统剖析瑞典公共卫生系统应对COVID-19的情境因素、干预措施、作用机制及结果，相关成果发表在《BMC Health Services Research》上。

为深入探究上述问题，研究团队采用了现实主义研究范式，结合CIMO（情境-干预-机制-结果）框架进行分析。研究通过目的性抽样和雪球抽样，选取了11名具有三年以上相关经验的瑞典公共卫生专家（包括研究人员、传染病专家等）进行半结构化访谈。数据收集采用面对面（7人）和电话（4人）方式进行，平均访谈时长60分钟，直至达到数据饱和。访谈内容围绕专家对（a）影响呼吸道疾病暴发期间公共卫生管理措施结果的情境因素、（b）为管理呼吸道疾病暴发已实施的干预措施、（c）这些干预措施背后的机制以及（d）这些干预措施的结果的看法展开。数据分析采用演绎与归纳相结合的方法，使用MAXQDA18软件进行编码，并通过成员核查和研究反思性实践确保研究信度。

情境因素影响干预措施

研究发现，瑞典的公共卫生干预措施深受其独特的情境因素影响，这些因素可分为四类：

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  情境性背景：瑞典社会对当局的高度信任是核心因素，使得基于建议的自愿性措施得以有效推行。人口结构变化，特别是养老机构中老年人口的增长，加剧了疫情的脆弱性。此外，国家规模和人口密度差异使得瑞典无法照搬其他国家的严格封锁策略。
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  结构性背景：政治参与度低以及医疗系统的分权结构是另一关键特征。疫情期间，政治领导人较少直接发声，主要依赖公共卫生局和首席流行病学家的专业权威。这种分权体制一方面赋予了地方灵活适应性，另一方面也给跨层级信息共享和协调带来了挑战。
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  文化背景：文化多样性要求疫情信息的多语言传播，但初期信息翻译不足导致移民社区受影响更为严重。低社会经济地位移民对疾病传播知识的缺乏也增加了沟通难度。
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  国际背景：通过欧盟层面的疫苗联合采购和战略协调，瑞典在疫苗获取和国际合作方面受益。

干预措施

研究依据世界卫生组织（WHO）的卫生系统六大基石对干预措施进行了分类：

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  卫生人力：通过招募退休医护人员、调整内部排班和任务转移来应对人力短缺。
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  卫生信息系统：利用数字工具（如移动应用、热线电话、在线门户）建立新的沟通渠道，确保公众能够便捷获取准确信息。
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  服务提供：通过预约系统、大规模检测、远程会诊和数字工具（如远程医疗）改善服务可及性、连续性和安全性。
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  药品与设备：实施针对脆弱人群的重点疫苗接种活动，并监测疫苗接种对疾病严重程度、住院率和死亡率的影响。
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  治理与领导力：通过定期召开跨层级协调会议、建立社区与区域间合作网络来加强协调。采取部分封锁（如关闭高中和大学、鼓励远程办公）而非全面封锁的策略。
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  筹资：调整健康保险政策，为病假提供收入支持，以减轻经济障碍，促进公众遵守防疫指南。

干预措施激活的机制

干预措施的效果通过个体和集体两类机制实现：

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  个体机制：公众接受度和持续意识是关键。高水平的制度性信任（对当局）和关系性信任（对医护人员和信息源）促使公众自愿遵从指南。数字健康创新（如远程咨询）有助于维持公众的健康意识。
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  集体机制：利益相关者参与和适应能力至关重要。通过跨层级、多部门的定期会议和网络建设促进了协作。任务转移、责任下放和利用退休卫生人力等策略增强了卫生人力的灵活性和应对能力。

结果

实施的干预措施主要通过三大类结果体现其成效：

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  医疗可及性：通过政府机构、医疗服务提供者和社区组织之间的协作，努力消除障碍，为低收入和脆弱人群提供更及时、公平的检测、治疗和疫苗接种服务。
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  健康改善：疫苗接种、保持社交距离等措施的成功实施在很大程度上依赖于公众的理解和自愿配合，从而限制了感染传播。持续的健康宣传教育活动培养了集体责任感，促进了健康公平。
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  效能：卫生系统在快速变化条件下的适应能力（如灵活调配人力和资源）、跨政府层级的协调以及信任，共同确保了系统在压力下保持功能性和响应性，构成了危机应对效能的基石。

本研究通过现实主义视角深刻揭示了瑞典应对COVID-19疫情的内在逻辑。研究表明，瑞典独特的背景——高度的公众信任、分权化的治理结构以及相对有限的政治直接干预——共同塑造了其以自愿性、建议性措施为主的干预策略。这些策略通过激活公众接受、合作与系统适应等机制，最终在维护医疗服务可及性、改善人群健康以及保持系统效能方面发挥了作用。然而，分权体制在带来地方灵活性的同时，也对国家层面的协调和统一信息共享构成了挑战，尤其凸显在保护长期照护机构中的老年人等方面存在的不足。此外，文化多样性带来的信息传播障碍也提示了需要更具针对性的沟通策略。该研究不仅为理解瑞典的疫情应对提供了系统性的解释框架，其采用的CIMO框架和现实主义方法论也为评估其他国家和地区在复杂公共卫生危机中的应对策略提供了有价值的分析工具。研究结果强调，有效的公共卫生政策必须充分考虑特定国家的制度、政治传统和公民文化等情境因素，而非寻求普适性的解决方案。这对于未来全球范围内加强公共卫生系统准备、提升应对新发呼吸道传染病的能力具有重要的启示意义。