爱尔兰医院门诊就诊患者自付费用评估：一项揭示医疗经济负担的试点研究

《BMC Health Services Research》：Assessing the financial burden on patients and their households attending hospital clinics: a pilot cross-sectional study

本刊推荐：为解决患者就诊产生的私人自付费用（out-of-pocket expenses）这一医疗公平性问题，研究人员开展了针对爱尔兰医院门诊（outpatient consultations）就诊经济负担的试点横断面研究。结果表明患者单次就诊中位成本达131欧元，年均费用为559欧元，且存在显著差异，凸显了医疗可及性（Healthcare accessibility）面临的财务挑战，为优化医疗政策提供了重要依据。

　　

在全球医疗资源日益紧张和医疗需求不断增长的背景下，医疗服务的公平可及性已成为各国卫生政策的核心目标。然而，一个常常被忽视的关键问题浮出水面：患者及其家庭为了获得必要的医疗服务，究竟需要承担多少隐形的、直接出自个人腰包的经济负担？这些私人自付费用（out-of-pocket expenses），包括交通、误工、陪护等，可能成为阻碍患者及时就医的“隐形门槛”，从而加剧医疗不平等。爱尔兰的医疗体系以其复杂的公私混合融资模式为特点，尽管公立医院的门诊服务对所有居民免费提供，但患者就诊过程中的间接成本却是一笔不小的开销。此前的研究多集中于医疗服务提供方的成本，而从患者视角（patient perspective）系统量化就诊经济负担的研究尚属空白。由Louise Rabbitt等人组成的研究团队敏锐地捕捉到这一研究缺口，他们在《BMC Health Services Research》上发表了一项开创性的试点研究，旨在开发评估工具并初步揭示爱尔兰患者前往医院门诊部就诊所承受的私人经济成本。

为了精准测量这些私人成本，研究人员首先精心设计了一套数据收集工具。该工具的开发并非闭门造车，而是综合了文献回顾、团队先前研究经验，并 crucially 引入了公众和患者参与（Public and Patient Involvement, PPI）模式。PPI小组的介入确保了问卷内容紧贴患者的真实体验，提升了研究的实用性和相关性。问卷内容涵盖了与就诊相关的各项资源消耗：旅行时间和费用、工作耽误情况、是否需要陪伴者（accompanying carers）、以及对依赖者（dependents）的照护安排等。为了尽量减少回忆偏倚（recall bias），问题聚焦于当次就诊的具体花费。在2024年2月进行的试点研究中，研究人员采用最大变异抽样策略，在爱尔兰西部一所大型教学公立医院（Galway University Hospitals 和 Merlin Park Hospital）的多个门诊科室（如糖尿病、神经科、呼吸科等）的候诊室，对42名患者进行了便捷抽样。研究人员使用iPad电子化收集数据，整个过程高效且易于接受。

研究结果

患者基本情况： 本研究成功招募了42名参与者，其中女性占62%，中位年龄为54岁。样本具有一定的多样性，包括不同 ethnicity、就业状况（31%受雇，50%失业或退休）和居住地（52%农村，36%城市）。64%的参与者持有GMS卡（General Medical Scheme，即医疗卡，可享受更多免费服务），36%拥有私人健康保险。

就诊相关资源使用： 数据显示，患者单次就诊（含往返）平均花费3.46小时，其中往返交通时间平均为2.42小时，往返距离平均达90公里。绝大多数患者（79%）选择私家车作为出行方式。值得注意的是，33%的参与者因就诊而耽误工作，43%的患者需要陪伴者陪同就诊，甚至有少数陪伴者是付费的。此外，19%的患者（8人）需要为他们的依赖者安排替代照护，而这8人中有7位是女性，提示了潜在的性别不平等负担。

私人成本估算： 综合计算患者时间成本、陪伴者成本、依赖者照护成本和交通成本后，研究发现患者单次门诊就诊的私人成本中位数为131欧元（四分位距IQR为142欧元；范围22-370欧元），显示出巨大的个体差异。参与者平均每年就诊4.26次，这意味着每位患者因门诊就诊产生的年平均私人成本约为559欧元。研究人员采用了爱尔兰健康经济评价指南推荐的单价进行成本核算，例如，工作时间价值按全国平均小时总工资28.43欧元计算，休闲时间价值按此工资的35%计算。

其他发现： 除了直接经济成本，研究还发现37%的参与者报告因健康状况承受着一定的财务压力，20%的患者认为预约医疗专业人员“相当”或“非常”或“极其”困难。此外，24%的患者存在健康素养（health literacy）挑战，表明完全依赖患者自填问卷可能不适用于所有人群。

本研究成功开发并试点验证了一个用于评估患者门诊就诊私人成本的数据收集工具，证明了其具有良好的可行性和可接受性。尽管试点样本量小且不具备广泛代表性，但结果清晰地表明，患者为获得“免费”的门诊服务所付出的私人经济代价是相当可观的，且成本分布不均，存在显著的变异性。尤其值得注意的是，初步数据暗示女性可能在承担就诊的间接照护负担方面受到影响，这与国际上关于女性承担更多无偿照护角色的研究相一致，为未来研究指明了重要方向。此外，健康素养问题的发现提示，在未来的大规模研究中需考虑采用多样化的数据收集方式以确保 inclusivity。

讨论部分指出，将患者视角的成本纳入门诊护理的整体成本效益分析至关重要，这对于评估不同护理模式的价值具有重要意义。研究人员也反思了本研究的局限性，例如对时间成本的估值方法未能完全捕捉患者所有活动的价值（如志愿工作），以及未包含旅行中的生活补贴（subsistence costs）和环境成本等。基于试点数据，研究人员估算未来进行一项具有精确推断能力的确定性研究将需要约6150名参与者的大样本。

总之，Louise Rabbitt等人的这项试点研究为量化患者就诊的私人经济负担提供了有价值的方法学和初步数据支持。它不仅为爱尔兰优化门诊服务设计、促进医疗公平提供了实证依据，其研究方法和视角也对国际上的卫生服务研究者具有重要的借鉴意义。该研究强调了在追求高效医疗系统的同时，关注患者个体所承受的“隐性”成本对于实现真正的医疗公平至关重要。