社区医疗机构当日口服PrEP实施策略探索：基于混合方法的决定因素与优化路径分析

《Implementation Science Communications》：Exploration of implementation determinants and strategies for same-day oral PrEP in community-based organizations and federally qualified health centers

本研究针对HIV暴露前预防(PrEP)在重点人群中应用不足的问题，通过混合方法探索了社区组织和联邦合格健康中心实施当日口服PrEP的策略。研究发现领导支持、PrEP倡导者和多元化筹资是成功实施的关键因素，为优化PrEP服务提供了实践依据。

　　

尽管HIV暴露前预防(PrEP)被证实能有效降低HIV感染风险，但在美国负担最重的社区中，这一预防工具的使用率仍然不尽如人意。尤其令人担忧的是，有色人种、跨性别者、异性恋女性、青少年以及美国南部地区的居民——这些HIV感染风险最高的人群——恰恰是最不可能获得PrEP服务的群体。这种预防措施使用上的不平等，与HIV感染率的差异惊人地相似，凸显了解决这一公共卫生挑战的紧迫性。

在这一背景下，"当日PrEP"（same-day PrEP）作为一种创新的实施策略引起了研究者的关注。与传统PrEP启动方式需要患者多次就诊不同，当日PrEP允许患者在初次就诊时即获得处方并开始服药（甚至在等待HIV检测结果期间），这有可能显著降低患者在评估和获得处方之间的流失率。美国疾病控制与预防中心(CDC)已发布指南，指导如何安全启动当日PrEP，并将其作为"终结HIV流行"(Ending the HIV Epidemic, EHE)计划的重要支柱。

然而，当日PrEP并非适用于所有人。未参保或保险不足的个体往往难以获得这一服务，而在未扩大医疗补助(Medicaid)覆盖的州（主要集中在美国南部），这一问题尤为突出。社区组织(CBO)和联邦合格健康中心(FQHC)作为为弱势群体提供医疗服务的关键机构，有潜力通过提供当日PrEP来减少健康不平等。但目前关于这些机构如何实施当日PrEP的研究十分有限。

为填补这一知识空白，Hill等人开展了一项探索性混合方法研究，旨在识别CBO和FQHC中影响当日PrEP实施的关键因素，并确定优先实施策略。该研究近期发表于《Implementation Science Communications》杂志。

研究方法上，本研究采用顺序性混合方法设计，分为两个阶段。第一阶段通过基于实施科学统一框架(CFIR)的虚拟访谈，从阿拉巴马州、德克萨斯州和伊利诺伊州的CBO和FQHC中招募24名关键利益相关者，探讨当日PrEP实施的障碍和促进因素。使用NVivo进行主题分析，识别实施策略并将其映射到CFIR框架。第二阶段通过三个焦点小组（共37名参与者），对第一阶段识别出的12种实施策略按感知有效性和可行性进行排序，计算平均排名得分。研究团队特别关注了医疗补助扩展州（伊利诺伊州）和非扩展州（阿拉巴马州和德克萨斯州）之间的差异。

医疗补助扩展是有用资源但非必需条件

研究发现，医疗补助扩展确实有助于当日PrEP的实施，特别是在覆盖药物费用和就诊交通方面。一位来自医疗补助扩展州的FQHC参与者表示："医疗补助绝对促进了我的患者获得PrEP服务。我的大多数患者都是医疗补助受益者，因此医疗补助能够覆盖这些费用对他们至关重要。"

然而，在非医疗补助扩展州，参与者通过多元化筹资策略同样成功实施了当日PrEP项目。这些策略包括利用联邦拨款（如终结HIV流行病拨款和Ryan White资助诊所）、药品定价折扣计划（如340B计划）以及制药公司提供的免费起始包装。一位来自非扩展州的CBO参与者强调："如果我们没有[药品折扣计划]的收入，我们可能不得不暂停大部分服务。"这表明资金源的多样化比单纯的医疗补助扩展更为关键。

领导支持和PrEP倡导者推动项目开展

组织内部环境中的实施氛围对当日PrEP成功实施至关重要。参与者一致强调领导支持的重要性，认为这是项目成功的基石。一位FQHC参与者指出："必须有支持性的领导......需要有这些守门人和倡导者来实施这些项目。"

具有强烈领导支持的组织能够战略性利用和调整现有基础设施，将当日PrEP无缝整合到工作流程中。来自非扩展州CBO的参与者分享："这个想法来自领导层，我们在建设诊所时招募了认同这一理念的人员。"

工作流程优化促进当日PrEP实施

机构通过调整现有人员、部门和流程来开发当日PrEP工作流程是另一关键因素。许多组织成功调整了性传播感染(STI)诊所、HIV诊所和内部药房的工作流程来提供当日PrEP服务。有内部药房的机构能够更高效地处理保险索赔和完成随访电话，减少了患者获取药物的障碍。

人员配置方面，STI和HIV诊所的工作人员经过交叉培训后能够处理PrEP协议，而患者导航员和个案管理员在帮助患者应对复杂保险系统方面发挥了重要作用。一些组织甚至利用COVID-19期间建立的远程医疗协议为农村地区或交通不便的患者提供当日PrEP服务。

社区关系和正式评估的重要性

组织与当地其他机构的联系程度（ cosmopolitanism ）也影响当日PrEP项目的效果。与社区伙伴、校外药房和实验室的合作关系对没有内部药房或提供远程医疗的诊所尤为重要。同时，社区声誉和信任度对项目成功也至关重要。

值得注意的是，大多数实施当日PrEP的诊所缺乏正式化的评估计划或流程，随访频率与常规PrEP患者相同。许多参与者反思需要建立官方评估机制，但具体的步骤、频率和方法尚未规划。

实施策略的优先排序

焦点小组对12种实施策略进行了排序，结果显示在感知有效性方面排名前三的策略是：领导支持（平均排名=2.51）、PrEP倡导者（平均排名=3.62）和PrEP导航员（平均排名=4.68）。在感知可行性方面，领导支持（平均排名=2.91）和PrEP倡导者（平均排名=3.91）同样排名前两位，消费者外展（平均排名=4.81）位列第三。

相比之下，远程医疗（平均排名=8.35）和移动单元（平均排名=7.97）在有效性方面评分最低，在可行性方面也同样被列为最不具可行性的策略。不同地点之间的排名存在一定变异性，特别是在远程医疗、移动单元和药品共付计划方面差异较大。

研究结论与意义

本研究揭示了多种对当日PrEP实施可能有效且可行的策略，其中领导支持和PrEP倡导者被认为既高效又可行，是强有力的候选策略。消费者外展虽然排名稍低，但仍位于高有效性-高可行性象限，值得进一步考虑。相比之下，远程医疗和移动单元在有效性和可行性方面评分均较低，可能不具备其他策略的即时和显著影响。

研究结果表明，成功的当日口服PrEP项目需要工作流程、资金和组织定制等基本要素，而这些策略的成功高度依赖于针对特定机构和人群需求的优化。这种定制化需求使得推广成功的当日PrEP策略面临挑战，也凸显了美国复杂和分散的医疗保健系统如何助长了终结HIV流行的结构性障碍。

更重要的是，医疗补助扩展州和非扩展州在当日PrEP障碍方面的相似性，表明这些策略在FQHC和CBO中具有普遍适用性。尽管各组织需要一定程度的定制，但用于克服这些障碍的实施策略具有潜在的普适性，主要体现在资金、现有协议调整、领导力和社区整合与声誉等方面。

因此，虽然本研究专注于当日PrEP，但采用利益相关者驱动、综合（感知有效性-可行性）的方法，可能是识别实施证据为基础干预措施的最佳考虑因素的有价值途径。在美国讨论实施国家PrEP计划，旨在扩大未参保人群的医疗补助覆盖和推广通用PrEP的背景下，这些发现表明国家PrEP计划需要足够的灵活性，以满足美国各地多样化社区的独特需求。

值得注意的是，本研究存在一些局限性，包括使用非概率抽样可能增加自选择偏倚，样本量限制了对医疗补助扩展状态和组织状态的结果分层，以及较小规模的焦点小组可能导致排名不够稳定。未来的研究可以扩大样本量和地点范围，以建立更明确的实施策略排序和优先顺序。