远程精准饮食管理干预对直肠癌保肛术后排便功能障碍的随机对照试验研究方案

《Trials》：Remote precise diet management intervention of defecation dysfunction among patients with rectal cancer after the sphincter-saving surgery: a study protocol for a randomized controlled trial

本研究针对直肠癌保肛术后普遍存在的低位前切除综合征(LARS)问题，设计了一项远程精准饮食管理干预方案。通过随机对照试验评估该方案对LARS发生率、生活质量和膳食摄入的影响，为临床提供科学可行的饮食管理理论依据，最终改善患者术后生活质量。

　　

在全球范围内，结直肠癌已成为消化系统最常见的恶性肿瘤之一。2022年全球癌症统计报告显示，结直肠癌的发病率和死亡率分别位居全球第三位和第二位，当年新增病例约192.6万例。中国作为人口大国，结直肠癌的发病和死亡人数更是位居世界首位，2022年新增病例达51.7万例，其中直肠癌占结直肠癌病例的30-35%，而中低位直肠癌又占直肠癌总数的70%左右。

随着直肠癌研究和治疗技术的不断进步，保肛手术已成为直肠肿瘤切除的首选方式，占直肠癌手术总数的62-85%。然而，保肛并不等同于保功能。患者在保肛手术后往往出现不同程度的排便功能障碍，包括排便次数增多、便急、排便费力、稀便、气便、大便失禁等症状，这些症状统称为低位前切除综合征(Low Anterior Resection Syndrome, LARS)。研究表明，LARS的发生率高达55-91.6%，其中严重LARS占29-58.3%。纵向研究甚至发现，部分患者在术后15年仍存在LARS症状。

这些排便功能障碍严重影响了患者的生活质量。多项研究显示，严重LARS患者在总体生活质量、身体功能、情绪功能和社会功能等多个维度的评分均显著降低。饮食与肠道功能密切相关，患者普遍反映某些食物的摄入会影响排便功能障碍的发生。然而，目前患者主要通过"试错法"进行饮食自我管理，缺乏专业的饮食指导，导致营养不均衡、免疫力下降等问题。

在此背景下，Liu等研究人员在《Trials》期刊上发表了题为"Remote precise diet management intervention of defecation dysfunction among patients with rectal cancer after the sphincter-saving surgery"的研究方案，旨在评估"远程精准饮食管理干预方案"对直肠癌保肛术后排便功能障碍患者的影响。

该研究采用的主要技术方法包括：采用单中心、前瞻性、随机对照、非盲试验设计，在上海市一家三级甲等教学医院开展；通过随机数字表法将患者分为干预组和对照组，每组223例；干预组接受基于"MINT HEALTHY"应用程序的远程精准饮食管理，对照组接受常规健康教育；使用低位前切除综合征评分(LARS score)、欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷(EORTC-QLQ-C30)和食物频率问卷(FFQ)进行评估；采用广义估计方程(GEEs)进行统计分析。

研究设计和方法

试验设计和研究场所

本研究为单中心、前瞻性、随机对照、非盲试验，在上海市一家三级甲等教学医院开展。研究已于2024年3月22日在中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR2400082167）。干预组接受基于科学方案构建的"远程精准饮食管理方案"，对照组接受包含相同信息的宣传手册和医院常规提供的术后饮食及肠道症状管理指导。干预持续6个月，研究时间为2024年3月1日至2025年6月30日。

参与者

纳入标准包括：18-80岁患者；经病理诊断为原发性直肠癌；接受保肛手术后1个月内；肿瘤下缘距肛缘距离小于15cm；术后恢复良好并开始进食半流质、软食或普食。排除标准包括：远处转移患者；乳糖不耐受患者；术后出现并发症（吻合口瘘、直肠阴道瘘等）患者；术前患有炎症性肠病或肠易激综合征等肠道问题患者；术前接受放疗患者；有肛门直肠手术史患者；术中行临时性肠造口患者；沟通障碍患者。

样本量计算

采用完全随机设计下两样本率比较的样本量估算方法。根据研究团队前期的研究结果，保肛术后6个月LARS发生率为60.9%，预计干预组术后6个月LARS发生率为45%。取双侧α=0.05，β=0.2，效应大小为0.5，两组样本量比例为1:1。计算得出每组需要186例患者，考虑20%的失访率，最终确定每组样本量为223例。

干预措施

干预组接受基于科学方案构建的"远程精准饮食管理方案"。整个干预过程为期6个月，共包括12次干预。第1次干预在患者首次术后复诊时进行，采用一对一教育和强化教育相结合的方式，向患者传授食物中各种营养素估算方法、营养素量转换为食物重量的方法、食物重量估算方法以及常用容器容积估算方法等知识。同时向患者发放文字版饮食原则和注意事项，以及配套的饮食图片。研究人员还协助患者在手机中安装" MINT HEALTHY"应用程序，并确保患者掌握正确使用方法。

第2-12次干预为每2周一次的定期电话随访。研究人员每2周随机选择3天评估"远程精准饮食管理方案"的执行情况，解答患者疑问，并及时进行纠正。在这些电话中，结合患者的日常饮食记录，评估其在此期间是否遵循推荐的饮食标准，并将评估结果反馈给患者。如果某些食物类型的摄入量与推荐范围不匹配，研究人员将与患者讨论，分析原因，并及时进行调整。

对照组接受包含相同信息的宣传手册和医院常规提供的术后饮食及肠道症状管理指导。在标准门诊咨询中，医生会根据患者的主诉回答有关饮食摄入的问题，并告知患者避免可能加重肠道症状的食物。

结局指标

主要结局指标是保肛术后6个月LARS的发生率，通过低位前切除综合征评分(LARS score)问卷进行评估。次要结局指标包括术后第3个月和第6个月患者的生活质量和膳食摄入情况，分别通过EORTC-QLQ-C30问卷和食物频率问卷(FFQ)进行评估。

数据收集分别在基线、第3个月和第6个月进行。统计分析采用SPSS 22.0软件，统计显著性设定为P<0.05（双侧）。连续变量以均数（标准差）表示，分类变量以例数（百分比）描述。两组间的连续结局采用t检验比较，分类结局采用Wilcoxon秩和检验比较。

研究结果

主要研究结果

本研究的主要结果是评估"远程精准饮食管理干预方案"对保肛术后患者LARS发生率的影响。通过LARS评分量表对患者术后6个月的排便功能状况进行量化评估，该量表包括5个条目：排气失禁、稀便和粪便失禁、排便频率、控制排便的能力以及便急。总分为0-42分，根据总分将LARS状态分为三个等级：无LARS（0-20分）、轻度LARS（21-29分）和重度LARS（30-42分）。轻度LARS和重度LARS统一定义为LARS的发生。

次要研究结果

次要研究结果包括干预对患者生活质量和膳食摄入的影响。生活质量通过EORTC-QLQ-C30问卷进行评估，该问卷包括30个条目，涵盖15个领域，汇总为1个总体生活质量量表、5个功能量表和3个症状量表和6个单项。功能量表和总体生活质量量表得分越高，表明患者的功能状态和生活质量越好；症状量表得分越高，表明患者症状越多，生活质量越差。

膳食摄入通过食物频率问卷(FFQ)进行评估，该问卷通过调查摄入某些食物的频率和每次摄入的份量来反映主要食物项目的消费情况。FFQ中包含100多种食物项目，分为11个食物类别。通过营养计算软件，基于中国常见食物营养成分表（2023版），计算不同类型食物和营养素的每日摄入量，输出患者的营养素数据库。

统计分析结果

采用广义估计方程(GEEs)评估干预对LARS发生率、生活质量和膳食摄入的总体效应。GEE能够显示不同时间点响应之间的受试者内相关性，且在部分数据缺失时仍能正常工作。如果数据存在基线不平衡，将采用混合效应模型，该模型在处理基线时更加灵活，可以直接将基线值作为协变量，同时保留所有重复测量数据。

为了比较两组患者术后6个月内LARS评分、FFQ和EORTC-QLQ-C30评分变化趋势的差异，将进行双因素重复测量方差分析。同时，通过建立多元逻辑回归模型，探讨患者人口统计学特征与LARS发生率之间的关系，描述LARS的潜在混杂因素。

研究结论与讨论

本研究首次针对直肠癌保肛术后排便功能障碍问题，设计并实施了一套科学、精准、可行的"远程精准饮食管理干预方案"。该方案基于研究团队前期的观察性研究结果构建，结合专家咨询和中国居民膳食指南(2022)，明确了不同种类食物和营养素的具体推荐摄入范围、推荐食物类型和膳食模式。

研究的创新之处在于将精准健康理念应用于直肠癌术后患者的饮食管理，并借助移动健康(mHealth)技术实现远程干预。通过"MINT HEALTHY"应用程序，患者可以精确记录每餐食物摄入量，研究人员能够及时了解患者的饮食执行情况，并进行个性化指导。这种干预方式不仅减轻了患者的就医负担，提高了干预的可及性，还保证了饮食管理的准确性和及时性。

然而，本研究也存在一些局限性。首先，作为单中心研究，患者均来自大型三级医院，可能影响结果的代表性。在后续研究中，研究团队将开展多中心试验，验证结果在不同环境下的适用性。其次，本研究仅限于使用智能手机和应用程序的患者，可能导致选择偏倚。为避免此类偏倚，允许与患者同住的家庭成员代其进行饮食记录。此外，由于时间和地点的限制，患者无法完全隔离以避免污染，且研究为非盲法设计，可能导致研究人员对结果的主观影响。

尽管如此，通过研究人员统一培训、严格标准化干预流程和监督，以及让数据收集者和数据统计师在整个研究过程中保持盲态，可以在一定程度上减少主观偏倚。该研究的结果将为临床实施可行的饮食管理提供理论依据，找到控制排便功能障碍的有效途径，最终改善保肛术后患者的生活质量。

该研究目前处于患者招募阶段，预计招募工作将持续3年，至2027年12月31日结束。研究结果的发布将为直肠癌术后康复管理提供重要的循证医学证据，推动精准健康理念在临床实践中的应用。