瑞典儿童性虐待材料罪犯女性伴侣的医疗需求与护理障碍：一项质性访谈研究

《Frontiers in Psychiatry》：Healthcare needs and barriers to care among female partners of male suspects of child sexual abuse material offences in Sweden: a qualitative interview study

本研究通过半结构化访谈和反思性主题分析，首次探讨了瑞典儿童性虐待材料（CSAM）罪犯女性伴侣在事件披露后的心理健康需求与医疗障碍。研究发现，这些女性经历严重的心理危机，包括创伤后应激障碍（PTSD）、自杀风险及羞耻感，亟需危机支持、医疗评估和心理咨询。然而，医疗记录保密性、社会服务报告义务及医护人员知识不足构成主要就医障碍。研究强调提升初级保健与性医学专科对这类人群的认知与支持，以实现医疗公平。

　　

1 引言

家庭成员的性犯罪行为会对其无辜亲属造成严重的社会、心理健康和经济后果，这一现象常源于公众对性犯罪者的负面看法投射到其家人身上。互联网 facilitated 的儿童性虐待材料（CSAM）犯罪已成为全球 rapidly escalating 的公共卫生问题。在瑞典，2017年至2020年间，警方接报的在线儿童性虐待案件数量翻倍，若被定性为严重犯罪，最高可判处六年监禁。

与实施其他性犯罪的个体相比，CSAM 犯罪者更有可能处于同居、婚姻状态或为人父母，这表明存在一个 substantial cohort 的亲属正经历着巨大的痛苦，且其医疗需求因研究稀缺而 largely unexplored。尽管爱尔兰、澳大利亚、英国和美国等国的质性研究已开始关注 CSAM 犯罪者亲属的 experiences，但北欧环境下的情况尚属未知。瑞典没有公开的性犯罪者登记册，媒体通常限制发布嫌疑人或受害者的可识别信息，这些 contextual features 凸显了在北欧 setting 中研究伴侣经历的重要性。

2 方法

2.1 研究设计

本研究采用 Braun 和 Clarke 描述的反思性主题分析（reflexive TA），这是一种灵活开放的质性数据分析方法，适用于对研究问题 prior knowledge 有限的探索性研究。反思性 TA 允许从 experiential position 对归纳分析的数据进行全面描述，在 semantic level 分析参与者的经历和需求，同时承认研究者在数据模式发展、分析和报告中的主动作用。研究团队由临床心理学家、精神科护士和 board-certified 精神科医生组成，其临床经验为研究提供了信息支持。研究在斯德哥尔摩卡罗林斯卡大学医院的 ANOVA 诊所（性医学、男科学和跨性别医学中心）进行。

2.2 参与者

参与者为八名与因 CSAM 犯罪被调查的男性伴侣的女性。年龄介于30至63岁之间（平均46.25岁，标准差10.53）。所有参与者均经历了针对其伴侣的警方突击搜查。在突击搜查时，四人已婚，三人同居，一人处于分居同居关系。其中三对伴侣有未成年子女，两对伴侣中一方有前段关系的未成年子女，其余伴侣则有成年子女或无子女。从警方突击搜查到参与者入组研究的时间间隔为2至7个月（平均3.5个月，标准差1.66）。访谈时，尚无伴侣收到判决。

2.3 招募与数据收集

女性参与者通过 ANOVA 一项针对有性侵儿童风险且寻求帮助的男性的临床试验进行招募。该临床试验的所有受试者均承认与 CSAM 犯罪相关的指控，并经由 board-certified 精神科医生临床评估符合 DSM-5 恋童癖障碍或 hebephilia 标准。研究采用半结构化访谈收集数据，访谈指南围绕三个 broad areas 构建：何时及如何知晓伴侣的性兴趣；此事对个人情感、关系和社交的影响；以及对专业支持的感知需求。

2.4 数据分析

分析过程遵循反思性 TA 的六个阶段：熟悉数据、生成初始代码、寻找主题、审查主题、定义和命名主题以及撰写报告。由 RA 使用 NVivo14 生成初始代码并构建初步主题和子主题，整个研究团队随后审查主题，重点关注主题和子主题在多大程度上代表了编码材料和整个数据集，鼓励 reflexivity，充当彼此的“critical friends”。团队协作定义和命名主题，以增强与每个主题/子主题 essence 的 alignment 并提高分析的 comprehensiveness。

2.5 质量标准和可信度

本研究采用 Braun 和 Clarke 提出的良好主题分析15点标准 checklist 来增强结果的 trustworthiness。研究团队利用其来自不同学科（医学、心理学、护理学）的广泛专业知识和与该患者群体 collective clinical experience 来更深入地理解材料。

2.6 伦理考量

研究获得瑞典伦理审查机构批准。所有参与者均签署书面知情同意书。访谈前，参与者被告知患者保密性的例外情况，包括任何针对儿童的暴力行为均可向警方报告，以及医疗从业者有义务根据瑞典社会服务法向 social services 报告任何表明特定未成年人或未成年人群体面临伤害风险的迹象。所有参与者在研究程序完成后均被提供最多三次额外的心理咨询。

3 结果

分析确定了两个主题和五个子主题，涉及 CSAM 犯罪者女性伴侣在事件披露后的影响及其对专业支持的需求。

3.1 主题一：医疗需求

该主题涵盖了参与者对其各种医疗需求的描述，包括危机支持、医疗评估以及管理情绪反应的咨询需求。这些需求随时间变化，需要来自初级和 specialist care 的各种医疗专业人员的干预。

3.1.1 子主题1：对危机支持的需求

所有参与者都经历了警方突击搜查，并在搜查期间或随后的数小时/数天内知晓其伴侣的非法行为和性兴趣。警方搜查以及对其伴侣非法在线活动和性偏差的披露被一致描述为极其 stressful 的经历。参与者普遍使用“震惊”一词来描述其初始反应，并报告了焦虑、悲伤、注意力不集中、睡眠障碍、极度疲劳、食欲不振和情绪波动等症状。许多参与者描述了在披露后立即需要危机支持，她们设想的支持方式包括指定专人在搜查期间陪同执法并维护家庭成员利益、警方分发载有信息和支持联系方式的卡片，或通过社会服务机构确保家庭成员获得支持。

3.1.2 子主题2：对医疗评估的需求

大多数参与者与医疗系统的一个或多个部分（初级保健、职业健康或精神病学）或社会服务机构进行了互动。几位参与者联系初级保健医生以获取抗焦虑或睡眠药物，但在这些例子中，参与者选择不透露其焦虑症状或睡眠问题的真实原因。一些参与者获得了数周的病假以恢复，但也有参与者因未寻求医疗服务而无法完成学业或不得不减少工作时间，导致负面财务后果。一些参与者描述了在危机期间如何产生自杀意念，在某些情况下需要住院护理作为自杀预防措施。即使警方突击搜查已过去数月，一些参与者仍表示远未恢复到危机前状态，并持续与自杀意念作斗争。

3.1.3 子主题3：对咨询的需求

参与者描述了倾向于优先考虑他人的情感需求而非自身支持需求的倾向。她们在危机期间优先考虑子女和伴侣的福祉。一个基本需求是 verbalize 与伴侣犯罪行为和性兴趣相关的羞耻感和内疚感；进一步的需求是获得支持以调节这些感受。这些想法和感受被描述为对长期自我认知产生负面影响，参与者表达了恢复自我价值感的需求。所有参与者都对维持或结束关系的决定表达了矛盾心理，访谈情境常被用来寻求答案。许多人表示，了解治疗预后和再犯风险对于她们做出关系决策至关重要。参与者还描述了因其他家庭成员得知伴侣行为而影响其关系决策的情况，这导致了家庭内部的忠诚冲突，一些人表达了处理紧张家庭关系的特定需求。参与者表示需要一个安全、非评判性的环境来专注于自身反应并公开谈论感受。

3.2 主题二：护理障碍

参与者描述了不同程度的医疗和心理咨询及治疗需求，但一致报告了在获得所需支持方面面临挑战。该主题涵盖了参与者对寻求和获得亲友支持以及获取医疗服务方面 perceived barriers 的描述。

3.2.1 子主题1：寻求家人和朋友支持的障碍

大多数参与者选择向亲近的人透露其处境，但做出这一决定时往往经过 careful consideration，权衡潜在风险。该话题的 taboo nature 被描述为阻止参与者向通常会在其他情况下寻求支持的人求助的障碍。参与者担心流言蜚语以及朋友或亲戚疏远她们的可能性。所有参与者都描述了在披露的社会风险与个人倾诉需求之间取得平衡的努力。有子女的参与者描述了如何在引导子女关于家庭情况的适当公开程度方面 navigate 新的困难角色，做出这些决定被描述为艰难。

3.2.2 子主题2：获取医疗服务的障碍

尽管有与医疗提供者互动的有益经验，参与者普遍描述了不愿寻求医疗关注或对获得的治疗和管理表示不满。医疗提供者需要保存病历被视为寻求医疗关注的 impediment，因为病历将包含与参与者相关的伴侣行为和性偏好信息。来自较小城镇和农村地区的参与者尤其担心医疗记录信息可能泄露。此外，医护人员有义务向 social services 报告任何疑似儿童虐待的情况，这被视为获取医疗服务的障碍，特别是对于那些选择继续关系的参与者，她们担心这一选择会被视为未能保护子女并被认定为不合格的父母。参与者还描述了预期医疗专业人员对性兴趣和互联网相关犯罪知识不足阻碍了她们寻求治疗。这种知识不足不仅仅是预期或 presumption，参与者在某些情况下报告了实际经历。参与者描述了医护人员在回应其叙述时难以调节自身情绪的情况，认为其表现出震惊和沮丧等不专业反应是无益的。参与者还描述了其症状和压力 circumstances 被医疗提供者淡化的情况，导致尽管有接触意愿却被排除在护理之外。

4 讨论

这是首个关注北欧国家 CSAM 犯罪者伴侣医疗需求与护理障碍的研究。尽管存在文化法律差异，但研究结果与先前研究一致，表明家庭成员在亲属罪行披露后心理健康受到 significant adverse impacts。参与者表现出多种需求，需要与医疗服务进行即时和后续互动。研究结果支持为该人群制定临床实践指南和增强获得 adequate healthcare services 的必要性，该人群目前正经历着受限的医疗 access。

参与者对其伴侣的指控表示震惊，因为他们此前无犯罪记录且维持着典型的家庭生活。医疗专业人员必须认识到这些女性通常对自家屋内发生的事情 unaware，并且与这种欺骗方式相关的深刻羞耻感。研究强调需要尽快在警方搜查前后向家庭成员提供信息、指导和