从数据到行动：通过有针对性的政策解决狂犬病负担的地理不平等问题

《Frontiers in Public Health》：From data to action: addressing geographic inequalities in rabies burden through targeted policies

狂犬病全球负担分析显示，1990-2021年年龄标准化率持续下降，但低SDI地区负担仍最重，东非和南亚为高发区。健康不平等分析表明绝对差距缩小但相对差距稳定。前沿分析指出高收入国家仍有显著改进空间。研究强调需加强犬群免疫、暴露后预防及资源公平分配。

　　### 全球狂犬病负担的现状与趋势分析

狂犬病是一种由狂犬病毒引起的急性、致命性的动物源性传染病，其传播主要通过被感染动物的唾液接触人类的伤口或黏膜，尤其是通过狗咬伤。尽管狂犬病是目前唯一一种可以通过疫苗和免疫球蛋白有效预防的疾病，但其造成的死亡率仍高达99%。这种疾病的传播具有明显的地域差异和人口结构特征，尤其在低收入和中等收入国家，尤其是亚洲和非洲地区，狂犬病的负担尤为严重。

根据世界卫生组织（WHO）的估计，狂犬病每年在全球范围内造成约59,000人死亡，并导致数十亿美元的经济损失，包括医疗费用、生产损失以及心理负担。然而，由于病例报告的不完整性，实际死亡人数可能远高于官方统计数据。在低社会经济发展指数（SDI）地区，狂犬病的发病率、死亡率和疾病负担均显著高于高SDI地区，表明这种疾病在社会经济条件较差的地区更具破坏性。此外，研究还发现，狂犬病对儿童群体的影响尤为突出，尤其是在5岁以下的儿童中，其 DALYs（伤残调整生命年）负担最为严重。

### 疾病负担的全球趋势

在2021年，全球年龄标准化发病率（ASIR）为每10万人0.129例，年龄标准化死亡率（ASMR）为每10万人0.128例。这些指标自1990年以来呈现显著下降趋势，但疾病负担的绝对值仍然集中在低SDI国家。这意味着，虽然全球范围内的狂犬病控制取得了进展，但某些地区仍面临巨大的挑战。

ASIR、ASPR（年龄标准化患病率）、ASMR 和 ASDR（年龄标准化伤残调整生命年率）均显示出与SDI的负相关关系。低SDI地区的这些指标普遍较高，而高SDI地区的相应指标则较低。这一趋势表明，社会经济发展水平与狂犬病的传播和负担之间存在紧密联系。尽管全球范围内的发病率和死亡率均有所下降，但疾病负担的分布依然不均，特别是在撒哈拉以南非洲和南亚地区，这些地区的狂犬病负担远高于其他地区。

### 疾病负担的区域差异

在不同地区，狂犬病的负担存在显著差异。2021年，东非撒哈拉以南地区记录了最高的ASIR，而南亚地区则承担了最多的病例和死亡人数。这一现象反映了不同地区在狂犬病防控方面的差距。尽管全球范围内狂犬病的发病率和死亡率均下降，但南亚和东非撒哈拉以南地区的负担依然沉重。

在地理区域层面，从1990年到2021年，许多地区的狂犬病负担呈现出不同的变化趋势。例如，东非撒哈拉以南地区的ASIR显著上升，而南亚地区的ASIR则大幅下降。这种变化可能与该地区的狗种群管理、疫苗覆盖率以及公共卫生干预措施的实施有关。同时，一些高收入地区，如北美和西欧，虽然总体发病率较低，但其发病率在近年来有所上升，这提示在这些地区仍需加强监测和防控措施。

### 国家与地区的具体表现

在国家层面，尼泊尔的ASIR最高，而印度则承担了最多的病例数。从1990年到2021年，ASIR在一些国家有所上升，如索马里，但在多数国家则显著下降，尼泊尔的下降幅度最大。这种趋势表明，某些国家的狂犬病防控工作取得了显著成效，而另一些国家则仍需加强努力。

在绝对病例数方面，印度是全球最大的病例来源，而尼泊尔则是ASPR最高的国家。从1990年到2021年，一些国家的病例数上升，如尼日利亚，而另一些国家则下降，如印度。这种差异可能反映了不同国家在疫苗接种、狗种群管理、医疗资源可及性等方面的不同水平。

### 年龄与性别差异

研究还发现，狂犬病的发病率、患病率、死亡率和DALYs在不同年龄和性别群体中存在显著差异。2021年，所有年龄组中男女之间的这些指标没有显著差异。然而，DALYs在5岁以下、5-9岁和10-14岁年龄段最为显著，而60岁以上人群的DALYs则相对较低。这一现象可能与儿童群体更容易接触到感染动物、缺乏足够的防护措施以及在发生暴露后难以获得及时治疗有关。

### 社会经济差异与健康不平等

通过SII（不平等斜率指数）和CCI（集中指数）的分析，研究揭示了狂犬病负担在不同SDI水平国家之间的显著差异。1990年，SII为-22.331，而在2021年，这一数值下降至-9.931，表明绝对健康不平等有所减少。然而，相对不平等仍保持稳定，意味着即使在某些高SDI国家，其狂犬病负担仍与低SDI国家存在显著差距。

这些不平等现象可能与多种因素有关，包括疫苗接种率、医疗资源的可及性、狗种群管理的有效性以及公众对狂犬病的认识和预防措施的实施情况。在低SDI地区，由于资源有限，公共卫生系统可能无法及时响应狂犬病的爆发，从而导致更高的发病率和死亡率。

### 未来趋势与预测

根据BAPC模型的预测，到2035年，全球狂犬病的ASIR将下降至每10万人0.091例，ASMR将下降至每10万人0.081例。这一趋势表明，尽管当前全球范围内狂犬病的控制取得了进展，但实现彻底消除仍需持续努力。此外，研究还发现，尽管某些国家的SDI较高，但它们在狂犬病控制方面仍有较大提升空间，尤其是在中东、北美和欧洲的部分国家。

### 疾病负担的驱动因素分析

通过分解分析，研究揭示了不同因素对狂犬病DALYs的影响。在全球范围内，老龄化、人口增长和流行病学变化是影响DALYs的主要因素。其中，老龄化和人口增长对DALYs的影响相对较小，而流行病学变化则表现出较大的波动。然而，在不同SDI水平的地区，这些因素的作用存在显著差异。例如，在高SDI地区，DALYs的变化趋势可能受到更多外部因素的影响，而在低SDI地区，内部因素如疫苗接种率和狗种群管理则更为关键。

### 健康不平等的持续挑战

尽管全球范围内狂犬病的负担有所减轻，但健康不平等仍然是一个重要的问题。研究发现，尽管低SDI国家的ASDR（年龄标准化伤残调整生命年率）与高SDI国家之间的差距有所缩小，但相对不平等仍然存在。这种不平等可能与社会经济发展水平、公共卫生资源分配、以及不同地区在狂犬病防控方面的投入有关。

在某些低SDI国家，如海地、也门、阿富汗、尼日尔和所罗门群岛，尽管其SDI较低，但其狂犬病的ASDR与最优水平较为接近，表明这些国家在某些方面已经取得了进展。然而，一些高SDI国家，如阿联酋、波多黎各、美国、英国和波兰，尽管拥有较为丰富的资源，但在狂犬病控制方面仍有较大提升空间。这提示，即使在经济较为发达的地区，狂犬病的防控仍需进一步加强。

### 未来应对策略

为了实现全球狂犬病的消除目标，需要采取多层次的综合措施。在低收入地区，应优先扩大人类和犬类疫苗接种覆盖率，加强狗种群管理，特别是对流浪狗的控制，并确保狂犬病暴露后预防（PEP）的可及性和可负担性。同时，提高公众对狂犬病的意识和预防知识，有助于减少暴露事件的发生。

在高收入地区，应加强跨境监测和野生动物宿主的控制，例如蝙蝠和浣熊等。此外，完善病例追踪和数据共享系统，有助于更有效地识别和应对潜在的疫情。在国际层面，高收入国家和国际组织应提供更多的资金、技术和疫苗支持，以加强南北合作。然而，政治意愿、国家投资和可持续的融资机制是实现长期进展的关键。

### 研究的局限性

本研究基于GBD 2021的数据，这些数据在低收入和中等收入国家可能存在质量或覆盖范围的不足，从而影响结果的可靠性。此外，GBD的估计值是基于模型推算，而非直接观察，这可能导致对疾病负担的高估。预测模型，如BAPC模型，依赖于现有数据和历史趋势，因此可能无法充分反映未来狂犬病传播的复杂性。

### 结论

狂犬病的全球负担主要集中在低SDI国家和儿童群体，这反映了在人类和犬类疫苗接种、病毒监测、暴露后预防以及卫生资源分配方面的不平等。实现全球狂犬病的消除目标，需要更多的资金支持、技术援助和疫苗供应，同时加强狗种群管理、扩大疫苗接种覆盖范围、促进跨部门合作，并建立强大的公共卫生监测系统。只有通过这些综合且注重公平的策略，才能加速实现狂犬病的可持续消除。