特发性肉芽肿性乳腺炎：在乳腺肿块鉴别诊断中需考虑的一种罕见疾病

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：Idiopathic Granulomatous Mastitis: A Rare Disorder to Consider in the Differential Diagnosis of a Breast Mass

特发性肉芽肿乳腺炎（IGM）罕见，易与感染或恶性肿瘤混淆。本病例表现为左乳腺无痛性肿块伴红肿、脓性分泌物，超声引导活检确诊为非干酪样肉芽肿性乳腺炎，细菌培养和炎症标志物检查均阴性。经糖皮质激素、甲氨蝶呤及阿达木单抗治疗后复发，最终行保乳手术，病理证实仍为IGM。该案强调早期活检确诊的重要性，以及IGM治疗复杂性和高复发率的挑战。

　　

摘要

特发性肉芽肿性乳腺炎（IGM）是一种罕见的乳腺炎症性疾病，其临床表现与感染性乳腺炎和恶性肿瘤相似，因此诊断和治疗都颇具挑战性。我们报告了一例32岁女性的病例，她左侧乳房出现疼痛性肿块且逐渐增大。超声引导下的活检结果显示为囊性中性粒细胞性肉芽肿性乳腺炎，而她的感染相关检查结果均为阴性。患者接受了抗生素治疗，但在活检及培养结果均为阴性后停止了抗生素使用，并在逐渐减少类固醇剂量的情况下出院。在随后的18个月里，她多次出现类固醇依赖性的病情复发，尽管使用了甲氨蝶呤和阿达利姆单抗治疗，最终仍需进行肿块切除术。该病例强调了早期识别IGM的必要性以及诊断、管理和治疗方面的困难。

背景

特发性肉芽肿性乳腺炎（IGM）是一种病因不明的良性乳腺疾病，主要发生在育龄女性中。在临床和影像学上，该病可能与炎症和乳腺癌混淆，给诊断和治疗带来很大挑战（1）。可能的病因包括自身免疫、感染和激素因素（1, 2）。组织病理学检查是确诊的金标准，通常可见非干酪样肉芽肿和小叶中心性炎症（2, 3）。虽然Corynebacterium kroppenstedtii常被认为是该病的致病菌，但常规染色和培养结果往往为阴性。治疗方案包括使用皮质类固醇、免疫抑制剂、手术切除或单纯观察，具体取决于病情严重程度和复发情况。该病容易复发，目前尚无关于最佳治疗的共识指南。

病例报告

一名32岁女性因左侧乳房出现疼痛性肿块（持续2周）、伴有红斑、发热和脓性分泌物而就诊急诊。她没有发热、体重下降、外伤或近期旅行史。她曾生育一个孩子，通过阴道分娩，并母乳喂养1年，直到发病前2年停止哺乳。她的病史包括子宫内膜异位症和既往子宫切除术。她没有自身免疫性疾病或慢性感染病史。她的乳腺X线检查结果正常。由于家族中有早期乳腺癌病史（母亲和祖母），她接受了BRCA基因检测，结果也为阴性。体检显示患者无发热，生命体征稳定。左侧乳房触诊时质地坚硬且有压痛，乳房周围有红斑、水肿和乳头内陷。腋窝和锁骨上淋巴结未见肿大（图1）。

初步实验室检查显示白细胞计数升高（13.1 × 10³细胞/mm³），贫血（血红蛋白水平11.0 g/dL），炎症指标升高（红细胞沉降率>130 mm/h，C反应蛋白水平107 mg/L）。电解质、肝酶、肾功能、促甲状腺激素和催乳素水平均正常。急诊科给予头孢唑林治疗，怀疑存在乳腺积液。

由于症状未见改善，几天后再次进行乳腺超声检查，发现局部低回声区伴周围水肿和皮肤增厚，腋窝淋巴结反应性增大（图2）。未见内部血管结构（图3）。

影像学鉴别诊断包括伴有脓肿改变的乳腺炎和恶性肿瘤（尤其是由于皮肤增厚而疑似炎症性乳腺癌）。随后对该区域进行了超声引导下的核心活检，组织学结果显示非干酪样肉芽肿性炎症，伴有多核巨细胞、大量中性粒细胞浸润和小叶中心性病变，符合特发性肉芽肿性乳腺炎的特征（图4）。抗酸杆菌、真菌和Corynebacterium菌种的染色和培养结果均为阴性。

深部伤口/穿刺物革兰氏染色未见白细胞或病原体；需氧和厌氧培养均未培养出细菌。抗酸杆菌涂片和培养结果均为阴性。HIV、乙型/丙型肝炎、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检测及QuantiFERON-TB检测结果均阴性。

进行了全面的抗核抗体检测（包括抗dsDNA、SSA/SSB、核糖核蛋白[RNP]、Smith抗体和Scl-70抗体），结果均为阴性。胸部X光和钙水平正常，未检测到结节病相关特征；血清血管紧张素转换酶水平未测定。在活检和培养结果均为阴性后，减少了抗生素剂量并停药。确诊为IGM后，开始使用泼尼松（每日40毫克）进行皮质类固醇治疗。患者72小时内症状明显改善，第6天出院，后续在风湿科和外科门诊随访。在逐渐减少泼尼松剂量过程中症状复发，随后使用甲氨蝶呤和阿达利姆单抗治疗，但因脱发副作用而停药。尽管如此，病情仍反复发作且控制不佳。最终在发病18个月后进行了保乳手术（切除左侧乳房3 × 4 × 4厘米的肿块），最终病理结果仍确认为IGM。代表性切片的革兰氏染色结果仍为阴性。

讨论

特发性肉芽肿性乳腺炎的诊断存在困难，因为它与感染性和恶性肿瘤的临床表现高度相似（1）。本病例强调了在影像学和临床检查结果可疑时尽早进行活检的重要性（3）。该患者无全身症状、淋巴结肿大或感染性病因的风险因素，培养结果也为阴性。

虽然部分IGM病例可能自发缓解，但由于症状的严重性和高复发率，通常不推荐仅采用观察策略。皮质类固醇是一线治疗手段，但复发率较高（4）。对于皮质类固醇治疗无效或复发的病例，甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、达普松和肿瘤坏死因子-α抑制剂等替代疗法显示出一定效果，但相关数据仍有限。

患者住院期间接受皮质类固醇治疗，症状暂时缓解。随访中发现症状持续存在且停药后复发，因此尝试使用甲氨蝶呤和阿达利姆单抗治疗，但效果不佳或因副作用需要停药，最终需进行手术切除（5, 6）。该病例表明IGM具有复发特性，亟需进一步开发基于证据的治疗方案。

特发性肉芽肿性乳腺炎是一种罕见的良性乳腺炎症性疾病，常被误诊为感染或恶性肿瘤。早期活检对于准确诊断至关重要。目前的治疗需根据病情严重程度和复发情况制定个体化方案，通常需要外科、感染科和风湿科的协同合作。未来需要进一步研究该病的治疗策略。