综述：射血分数降低的心力衰竭合并房颤患者的心力衰竭药物治疗：证据回顾与行动呼吁

《European Journal of Heart Failure》：European Journal of Heart Failure consensus statement. Heart failure pharmacotherapy for patients with heart failure with reduced ejection fraction and concomitant atrial fibrillation: Review of evidence and call to action

本综述深入探讨了射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）与房颤（AF）这一常见且棘手的共病现状。文章批判性地审视了HFrEF四大基石药物（β-受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、MRA、SGLT2i）在合并AF患者中的疗效证据，揭示了显著的证据差异，并指出AF的不同类型（阵发性、持续性等）及心率控制策略对治疗效果的影响未被充分研究。作者呼吁开展针对AF-HF共病的专项临床试验，并加强心衰专家与电生理学家间的跨学科合作，以推动精准医疗在此领域的应用。

　　

引言

心力衰竭（HF）和心房颤动（AF）是21世纪全球性的重大健康挑战，其患病率不断上升，并伴随着显著的发病率、死亡率和医疗负担。尽管心衰管理取得了进展，房颤仍然是一个关键的合并症，它会恶化预后，需要特定的治疗策略，从而增加不依从和副作用的风险。心衰和房颤相互依存，形成复杂的双向关系：心衰促进房颤的发生，房颤也可导致或加重心衰。这种复杂的相互作用，包括心律失常诱导的心肌病（AiCM），强调了其临床和病理重要性。然而，针对合并房颤的心衰患者，其药物治疗的疗效，包括心律控制与心率控制的获益，仍未得到充分探索。

心力衰竭药物疗法在房颤患者中的应用

β-受体阻滞剂

β-受体阻滞剂是心衰药物治疗中最成熟的组成部分之一，对窦性心律（SR）的心衰患者具有明确的预后益处。然而，在合并房颤的心衰患者中，其益处存在争议。多项荟萃分析表明，β-受体阻滞剂能显著降低窦性心律心衰患者的全因死亡率，但在房颤患者中未观察到显著益处。这种差异可能与心率的重要性有关。在窦性心律心衰中，较低的心率与改善预后相关；而在房颤心衰中，心率在70-110次/分钟的“黄金区间”可能最有利，过于严格的心率控制（<70-80次/分钟）并未显示出比宽松控制（<110次/分钟）更多的预后获益，且与更多不良反应相关。尽管存在争议，当前指南仍推荐对合并房颤的心衰患者使用β-受体阻滞剂，但迫切需要更细致的研究来阐明其在不同类型房颤患者中的作用。

血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂

ACEI是HFrEF治疗的基石，ARBs则主要用于不能耐受ACEI的患者。有相对确凿的证据表明，ACEI和ARBs有助于预防心衰患者房颤的复发。例如，SOLVD试验显示依那普利可降低左心室功能不全患者房颤的发生率，CHARM试验表明坎地沙坦可降低不同射血分数心衰患者的房颤发生风险。然而，关于ACEI在已合并房颤的心衰患者 subgroup 中的疗效，缺乏来自大型前瞻性研究的二次分析数据。仅有ARB坎地沙坦被证明能显著降低合并房颤的心衰患者的不良结局风险。与β-受体阻滞剂类似，需要新的、设计良好的试验来专门评估ACEI/ARB在房颤心衰患者中的作用。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂

ARNI沙库巴曲/缬沙坦在PARADIGM-HF研究中被证明优于依那普利，可降低HFrEF患者的死亡率和心衰住院率。重要的是，该研究明确评估了有房颤病史的亚组患者，结果显示沙库巴曲/缬沙坦在该亚组中的风险降低与整体队列和窦性心律患者相似。因此，有充分证据支持对合并房颤的症状性HFrEF患者使用沙库巴曲/缬沙坦。然而，在预防房颤发生方面，沙库巴曲/缬沙坦相较于ACEI/ARB并未显示出明确优势。

盐皮质激素受体拮抗剂

MRA（如螺内酯、依普利酮）是HFrEF治疗的四大支柱之一。EMPHASIS-HF试验的二次分析显示，依普利酮在降低房颤患者主要终点（心血管死亡或心衰住院）方面的效果与无房颤患者相似。此外，MRA还能显著减少心衰患者新发房颤的风险。非甾体类MRA非奈利酮为心肾患者提供了新的治疗选择，其在HFmrEF和HFpEF患者中显示出益处，未来可能为HFrEF合并房颤患者提供新的数据。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂

SGLT2抑制剂彻底改变了心衰的治疗格局。DAPA-HF和EMPEROR-Reduced等研究证实了达格列净和恩格列净在HFrEF患者中的显著益处。对DAPA-HF试验的二次分析显示，达格列净降低心血管死亡和心衰恶化复合终点风险的效果在合并房颤和不合并房颤的患者中是一致的。此外，荟萃分析表明SGLT2抑制剂还能显著降低心衰患者房颤的发生风险。因此，SGLT2抑制剂在合并房颤的心衰患者中具有明确且重要的地位。

羧基麦芽糖铁

铁缺乏在心衰患者中非常常见，并与不良预后相关。静脉注射羧基麦芽糖铁可有效改善心衰症状并减少心衰住院。然而，大型基础研究和荟萃分析均未专门分析该疗法在合并心衰、铁缺乏和房颤患者中的疗效。近期一项针对门诊HFrEF合并铁缺乏患者的研究显示，羧基麦芽糖铁并未显著降低死亡和心衰住院的复合终点风险，在房颤亚组中也未见显著风险降低。

维利西呱

维利西呱是一种可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂。VICTORIA试验表明，在高危HFrEF患者中，维利西呱可显著降低心血管死亡或心衰住院的终点事件发生率。该试验的二次分析发现，无论患者基线时有无房颤，维利西呱的获益效果相似。但维利西呱对心衰患者新发房颤的发生率没有影响。

射血分数改善的心力衰竭

对于射血分数改善的心衰（HFimpEF）患者，尤其是因心律失常治疗（如房颤的节律控制）后左心室功能恢复的患者，目前的认知支持在密切临床监测下，继续维持心衰药物治疗需极为谨慎，因为停药可能导致心功能恶化。

结论与行动呼吁

本综述回顾了标准化心衰药物治疗在合并房颤患者中的有效性证据，揭示了不同药物类别在证据强度上的显著差异。总体而言，β-受体阻滞剂等传统疗法在房颤背景下的疗效研究远不如SGLT2抑制剂或维利西呱等新近获批的疗法深入。我们并非建议停用β-受体阻滞剂等成熟疗法，而是旨在强调基础、临床研究和实践中存在的巨大知识鸿沟。

为了改善合并房颤的HFrEF患者的治疗，我们需要通过更好地理解房颤和心衰的不同病理生理、疾病进展阶段、心率重要性等来获得更精准的疗法。未来的研究需要更细致地考察合并房颤和心衰的患者，而不仅仅是将其作为大型心衰试验中的一个亚组进行分析。关键问题包括：房颤的具体类型（阵发性、持续性、永久性）、心律控制与心率控制的相对重要性、以及心衰的根本病因（如区分心动过速性心肌病和真正的扩张型心肌病）。

此外，迫切需要加强心内科内部亚专业之间的合作，特别是电生理学家和心衰专家之间的协作。正如心衰不仅仅是左心室功能障碍，房颤也不仅仅是一种心房疾病。电生理专家应在心衰的大背景下考量房颤，心衰专家也应同样重视心衰患者的房颤问题。跨越房室瓣这一功能界面，对于全面理解和治疗这两种相互关联的疾病至关重要。

我们呼吁采取行动：设计专门针对房颤-心衰共病患者群的临床试验；系统记录房颤类型、节律控制状态和治疗反应；建立针对此共病的精准医疗框架；最终通过靶向研究和跨学科合作来弥合这些证据差距。