综述：降低HIV发病率和死亡率——终结艾滋病的双重挑战

《The Lancet HIV》：Reducing HIV incidence and mortality: two sides of the same coin in the approach to ending AIDS

本综述深入剖析了当前全球HIV防治面临的核心矛盾：晚期HIV疾病（AHD）与高HIV发病率并存的现象。作者指出，这两大挑战实为同一枚硬币的两面，共同反映了现有抗逆转录病毒治疗（ART）模式在维持病毒抑制方面的不足。文章强调，在资源紧缩的背景下，必须重新聚焦干预策略，将资源倾斜于持续病毒血症的难及人群，通过创新护理模式实现可持续的病毒抑制，从而同时应对AHD相关死亡和HIV新发感染。

　　

摘要

全球HIV防治项目持续面临两大顽固挑战：晚期HIV疾病（AHD）和高HIV发病率。这些问题通常被分开看待——AHD被视为晚期临床失败，而高发病率则被视为早期预防的失败。然而，在个体和群体层面，这些问题紧密相连；两者都反映了当前护理模式无法有效吸引并维持一个相当大的HIV感染者亚群的病毒抑制，这些人群要么较晚开始抗逆转录病毒治疗（ART），要么在护理过程中反复中断和重新加入。在HIV负担最重的撒哈拉以南非洲，大多数AHD患者是那些先前启动过ART但随后（通常是多次）脱离护理的个体。这种护理中断对免疫衰退、病毒反弹和死亡率具有重大影响。随着捐助资金的减少，全球HIV应对措施存在风险，可能重新聚焦于维持总体的ART覆盖率，而忽视了那些存在持续病毒血症的更难触及的人群。

引言

全球对HIV/AIDS的应对是本世代主要的公共卫生成功案例之一。¹ 有效抗逆转录病毒治疗（ART）的发展已将HIV从一种致命疾病转变为可管理的慢性病。此外，通过控制病毒，有效的ART也阻断了向性伴侣的传播和向婴儿的垂直传播。在倡导、政治意愿和全球资金可用性的支持下，公共卫生方法确保了HIV检测和ART的广泛可及。人们普遍预期，实现几乎普遍的HIV检测和即时ART，以及高水平的人群ART覆盖率，¹ 将导致HIV发病率的持续下降并几乎终结艾滋病相关死亡。² 然而，全球HIV项目持续面临两大持久挑战：晚期HIV疾病（AHD；定义为CD4计数<200细胞/μL或WHO 3期或4期疾病）³ 以及全球许多地区（尤其是撒哈拉以南非洲）持续的高HIV发病率。⁴ 这些挑战常被孤立看待，AHD被视为晚期临床失败的证据，高HIV发病率被视为早期预防存在差距的证据，但它们在个体和群体层面上本质上是相互关联的。它们共同凸显了当前护理模式在实现和维持一个相当大的HIV感染者亚群（他们要么启动ART较晚，要么脱离并重新接触护理）的病毒抑制方面的局限性。⁵ 在当前对HIV应对的捐助支持减少、资金和技术支持大幅削减的背景下，剩余的全球公共卫生努力存在风险，可能重新回到仅仅专注于维持当前HIV检测策略和ART覆盖率的单一焦点，而没有创新和有针对性的方法来应对AHD和高HIV发病率的持续存在。在本观点文章中，我们建议，在目前资源受限的环境中，重新构建公共卫生应对措施，聚焦于存在持续病毒血症的更难触及人群（他们同时具有发展AHD和将HIV传播给伴侣的高风险），对于终结HIV/AIDS至关重要。

当前ART规划的局限性

尽管ART已广泛推广，但2024年仍有63万例因AHD导致的死亡（大部分在撒哈拉以南非洲），仅比2021年估计的65万例略有下降。¹ 约三分之一的个体在CD4计数达到200细胞/μL或更低时才启动ART；⁶ 即使在报告ART覆盖率非常高的国家也是如此。对一些人来说，这个启动时间线反映了在疾病进程较晚时才获得HIV检测和治疗。然而，大多数发展为AHD的个体是那些之前启动过ART但随后脱离护理的人。在撒哈拉以南非洲，大多数AHD病例发生在ART经验丰富的个体中，他们经历了护理中断。这种“进进出出”的护理模式对免疫健康、病毒反弹风险、艾滋病相关死亡率和HIV传播有严重影响。随着全球HIV项目在实现UNAIDS 95-95-95目标方面遇到瓶颈，脱离护理的ART经验丰富个体正成为AHD和持续社区传播的日益重要的来源。

AHD和高HIV发病率：当前护理模式的共同失败

持续的高HIV发病率和AHD的存在通常被视为不同的问题，处于一个谱系的两端。持续的高HIV发病率被视为针对疾病早期HIV感染者（包括治疗即预防）和未感染HIV个体的预防策略失败，而AHD被视为未能及早识别和治疗HIV感染者直至疾病晚期的失败。

人们假设患有AHD的个体对HIV传播的贡献较小，因为他们可能病情较重，性活跃度较低。然而，越来越多的证据表明，许多患有AHD的个体在诊断时具有传染性，并且那些中断治疗并经历病毒反弹的个体是社区传播的重要来源。此外，导致护理中断的相同因素——如结构性障碍、污名化、心理健康问题和药物使用——也增加了高风险性行为的可能性。因此，存在持续病毒血症的个体（无论是从未抑制过病毒还是经历过病毒反弹）构成了一个关键群体，他们既面临AHD和死亡的高风险，又是HIV传播的核心贡献者。当前主要关注于扩大ART启动的护理模式，未能充分解决维持病毒抑制的挑战，特别是对于那些因社会、经济和行为因素而难以持续参与护理的个体。

重新定义AHD

高HIV发病率和AHD都是相同风险因素和系统性护理获取障碍的表现。重要的是，随着项目朝着UNAIDS 95-95-95目标进展，在疾病进程晚期才寻求护理的个体和中断治疗的ART经验丰富个体（同样是AHD风险群体）很可能对新发HIV感染的贡献比例越来越大。必须清楚地理解为什么当前的HIV护理模式未能持续吸引这些个体，并开发创新的、有针对性的干预措施，以满足他们的需求，而不是仅仅专注于维持总体ART覆盖率数字。

终结HIV/AIDS：最后阶段

终结HIV/AIDS需要采取统一策略来应对AHD和预防新发HIV感染。除了扩大HIV检测可及性外，该策略应侧重于支持持续参与ART，将其作为护理谱系两端的共同挑战。随着全球在实现UNAIDS 95-95-95目标方面的进展受到资金减少和项目疲劳的威胁，这种重新构建、将资源集中于病毒未抑制和AHD患者的做法将变得越来越重要。关键干预措施包括：针对性的社区检测和外展、快速ART启动、简化治疗（如长效注射剂）、针对合并症（如心理健康和物质使用）的综合护理、加强同伴支持以及减少结构性障碍（如交通成本和污名化）。

结论

在普遍ART政策广泛实施后，AHD负担和高HIV发病率的持续存在表明，要在资源减少的情况下终结艾滋病和HIV流行，当前的方法需要被重新构建和调整方向，专注于在整个护理级联中有效触及、吸引和保留病毒未抑制个体的干预措施。优先考虑早期诊断、快速ART启动以及对新诊断者简化随访至关重要。然而，同样重要的是开发并资助专门针对ART经验丰富、有脱离护理风险的个体以及那些已经中断治疗并希望重新连接的个体的策略。通过将AHD和HIV预防视为一个共同挑战——即维持病毒抑制——我们可以更有效地利用有限资源，加速走向终结艾滋病。