罗米司亭联合达那唑与TPO受体激动剂三重疗法治疗慢性难治性免疫性血小板减少症：一项探索免疫恢复的病例系列研究

《ImmunoTargets and Therapy》：Combination Therapy with Romiplostim, Danazol, and a Thrombopoietin Receptor Agonist for Immune Restoration in Chronic Refractory Immune Thrombocytopenia: A Case Series

本综述报道了罗米司亭（romiplostim）、达那唑（danazol）联合海曲波帕（hetrombopag）或艾曲波帕（eltrombopag）的三联疗法，用于治疗慢性难治性原发性免疫性血小板减少症（ITP）的病例。研究显示该方案能实现快速持久的血小板计数（≥50×109/L）提升，出血评分从3/4级降至0级，并伴随CD4+/CD8+ T细胞计数恢复及TNF-α水平正常化，提示其可能通过协同刺激血小板生成（TPO-RA）与免疫调节（danazol）双重机制诱导免疫恢复，为重症难治ITP提供了新的治疗策略。

　　

Abstract

背景

慢性难治性原发性免疫性血小板减少症（ITP）是指对包括二线药物联合或不联合脾切除在内的多种疗法无效的血小板减少症。患者面临严重出血的威胁，实现有效治疗具有挑战性。尽管血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）和免疫调节剂已被确立为二线选择，但其单药疗效仍不理想。

方法

本文报告了本中心两例慢性难治性原发性ITP患者，在接受罗米司亭、达那唑联合海曲波帕或艾曲波帕的新型三联方案治疗后，获得早期且持久的应答，随访时间超过4个月。

结果

随访期间，出血评分从3/4级降至0级。随访期间未观察到显著的治疗相关不良事件。

结论

罗米司亭联合达那唑及海曲波帕或艾曲波帕可能是治疗慢性难治性原发性ITP的一种安全有效的疗法，但这仍需进一步探索。

关键词： 慢性难治性免疫性血小板减少症、TPO受体激动剂、罗米司亭、达那唑、联合疗法

Introduction

免疫性血小板减少症（ITP）是最常见的自身免疫性出血性疾病，其特征是血小板破坏加速和血小板生成受损。高达70%的患者病程呈慢性，10-30%的患者进展为难治性血小板减少症。在难治病例中，重症ITP是一种严重的血液学急症，表现为血小板计数极低和出血倾向高，与较高的发病率和死亡率相关。因此，需要快速提升血小板计数以减轻危及生命的出血风险，尤其是内出血和颅内出血。然而，一部分慢性重症难治性ITP患者对多种治疗方案均无反应，这凸显了对新策略的迫切需求。

血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）的引入通过直接刺激巨核细胞生成，彻底改变了ITP的治疗格局。此类药物包括罗米司亭、艾曲波帕、海曲波帕和阿伐曲波帕。TPO-RA相较于重组人血小板生成素（rhTPO）的一个关键药理学优势在于其能与TPO受体的不同位点结合，避免了与内源性TPO的竞争，并可能产生协同效应。罗米司亭是一种肽体，作用于细胞外结构域，而像艾曲波帕和海曲波帕这样的非肽类药物则靶向跨膜结构域。海曲波帕是中国研发的第二代TPO-RA，其结构修饰使其在低日剂量（2.5–5 mg）下具有高效力，且肝肾安全性良好。罗米司亭独特地激活STAT3信号通路以及JAK2/STAT5通路，这可能通过FcγRIIb的参与有助于增强血小板生成和免疫调节。将具有互补结合位点的TPO-RA合理组合，为克服受体饱和或临床耐药提供了一种有前景的方法，这一概念得到了在药物间转换治疗显示有效的研究的支持。

除了刺激血小板生成，解决潜在的免疫失调也至关重要。达那唑是一种具有既定免疫调节特性的合成雄激素，可补充TPO-RA的作用。据认为它能纠正CD4+/CD8+ T细胞失衡，抑制促炎细胞因子，并减少Fc受体介导的血小板吞噬。

本文报告两例具有高出血风险的慢性重症难治性ITP患者，在接受罗米司亭（一种TPO-RA）、达那唑以及海曲波帕或艾曲波帕（也是TPO-RA）的三联疗法后获得完全缓解。本报告旨在为类似棘手病例的临床管理提供见解。

Treatment Protocol and Assessment

鉴于这些病例中ITP的严重性和难治性，遵循了标准化但个体化的三联治疗方案。

治疗方案

联合治疗方案包括：

1. 1.
   罗米司亭：皮下注射，起始剂量为每周一次3–5 μg/kg。
2. 2.
   达那唑：口服，每次200 mg，每日两次。
3. 3.
   第二种TPO-RA：海曲波帕（口服，每日一次5 mg）或艾曲波帕（口服，每日一次50 mg）。

剂量滴定与监测

根据每周全血细胞计数（CBC）测量结果调整剂量。目标是达到并维持血小板计数≥50×10⁹/L以降低出血风险，同时避免血小板增多症（>400×10⁹/L）。

1. 1.
   罗米司亭：若血小板应答不佳（<50×10⁹/L），每周按1–2 μg/kg的增量调整剂量。若血小板计数过度升高，则减少剂量或暂时停药。
2. 2.
   海曲波帕/艾曲波帕：根据血小板应答和制造商指南维持或调整日剂量。
3. 3.
   达那唑：维持剂量为每日400 mg，密切监测肝功能。

随访

第一个月每周对患者进行随访，以监测初始反应并调整剂量。血小板计数稳定后，随访间隔延长至每2–4周一次。每次随访包括临床评估出血症状和治疗相关不良事件、CBC，以及定期生化指标检测以监测肝肾功能。

应答标准

治疗反应根据国际共识报告（ICR）的标准化标准定义：

完全应答（CR）：无出血情况下，血小板计数≥100×10⁹/L。

应答（R）：无出血情况下，血小板计数在30至100×10⁹/L之间，且较基线至少翻倍。

无应答（NR）：血小板计数<30×10⁹/L或较基线增幅未达翻倍。

复发：初始达到CR或R后再次丧失。

Case 1

一名54岁男性患者因皮肤黏膜出血于2017年9月12日入院。患者有10年高血压病史，规律服用左旋氨氯地平治疗，血压控制良好。体格检查除下肢和颊黏膜大面积瘀斑和瘀点外均为阴性。血细胞计数和确认性血涂片显示：血小板计数4×10⁹/L，血红蛋白130 g/L，白细胞计数5.28×10⁹/L。常规凝血功能检查正常。甲状腺功能、狼疮抗凝物、β2-糖蛋白1抗体、抗核抗体、人类免疫缺陷病毒检测和抗心磷脂抗体均未发现显著异常。免疫球蛋白水平在正常范围内。血清学检测排除了病毒性肝炎病因，乙型肝炎表面抗原、抗-HBc IgM和抗-HCV抗体均为阴性。患者被诊断为重症原发性ITP，出血症状评分为3分。患者接受皮质类固醇治疗（静脉甲基泼尼松龙60 mg）1周后，血小板计数恢复正常。

2023年8月25日，患者血小板计数为10×10⁹/L，出现全身性皮肤黏膜出血和复发性鼻衄。在其治疗方案中增加了甲基泼尼松龙和血小板生成素（TPO，每日300 μg/kg），血小板计数升至84×10⁹/L。2023年9月30日，患者因皮肤黏膜出血以及结膜下出血再次入院，血小板计数降至0x10⁹/L。尽管后续接受了多个疗程的皮质类固醇、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、利妥昔单抗、TPO和输血治疗，均未获得显著或持续的反应。

2024年5月13日，患者血小板计数为0×10⁹/L。特异性抗血小板抗体 panel 显示糖蛋白IIb和GMP140阳性。骨髓细胞学检查显示增生活跃，特征为巨核细胞系成熟障碍和血小板生成稀疏（55个颗粒型巨核细胞和3个产板型巨核细胞，产板不良）。骨髓流式细胞术分析未见显著异常。骨髓活检显示无幼稚细胞证据或淋巴细胞增多，巨核细胞未见发育异常特征（巨核细胞计数正常，以分叶核为主）。尽管接受了高剂量皮质类固醇、IVIG和血小板输注治疗，患者血小板计数仍维持在低水平。治疗方案中增加了海曲波帕（每日5 mg，持续2周），但患者仍持续出现鼻衄，血小板计数为10×10⁹/L。随后在继续海曲波帕治疗的基础上，加用了罗米司亭（每周3 μg/kg）和达那唑（0.2 g，每日两次）。值得注意的是，治疗开始后8天内，其血小板计数开始逐步上升，2024年6月21日血小板计数达到141×10⁹/L，2024年6月23日达到324×10⁹/L。三联治疗前后的免疫学特征显示，治疗前患者CD4⁺和CD8⁺ T细胞绝对计数显著降低，伴有T细胞活化、调节性T细胞（Tregs）比例增加以及肿瘤坏死因子（TNF）水平升高。治疗后，随着血小板计数上升，CD4⁺和CD8⁺ T细胞计数增加，T细胞活化减弱，Treg细胞比例下降。同时，TNF水平恢复正常，标志着免疫稳态的逐步恢复。

在常规随访期间，血小板计数在4个月内持续高于50×10⁹/L。海曲波帕逐渐减量，罗米司亭剂量减少至每周1 μg/kg。患者在治疗期间未出现任何显著不良反应。

Case 2

一名26岁女性患者于2021年6月因全身性皮肤黏膜出血和复发性鼻衄就诊。患者无显著既往病史。体格检查除腹部和四肢瘀点和瘀斑外均为阴性。常规检查发现异常CBC：血小板计数2×10⁹/L，血红蛋白126 g/L，白细胞计数6.94×10⁹/L。血涂片仅见血小板数量减少。评估显示抗核抗体、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体谱和狼疮抗凝物均为阴性。骨髓细胞学检查显示血小板减少（全片未见巨核细胞，血小板散在分布）。骨髓活检显示粒系和红系增生活跃，可见巨核细胞。她被诊断为重症ITP，出血症状评分为4分，并接受甲基泼尼松龙（每日80 mg）治疗1周，未获得显著或持续的反应。随后在治疗方案中增加了TPO（每日300 μg/kg）治疗1周，之后血小板计数恢复正常。患者进一步接受口服皮质类固醇治疗，并逐渐减量。在反复随访评估中，患者血小板计数维持在>30×10⁹/L。

2024年4月23日，患者孕37⁺²周，因牙龈出血和四肢紫癜再次入院，血小板计数降至1x10⁹/L。因活动性出血，她接受了两个治疗量的单采血小板输注、地塞米松（每日10 mg）和IVIG（第1-4天，每日400 mg/kg），并进行了紧急剖宫产。入院后第一个月，尽管接受皮质类固醇和IVIG治疗，其血小板计数在1至8×10⁹/L之间。随后给予TPO（每日300 μg/kg），在接下来的2个月期间，血小板计数维持在30–50×10⁹/L。住院期间评估显示抗-GPIX抗体、抗-GPIIIa抗体和抗-GMP-140抗体阳性。

2024年7月18日，患者出现鼻衄和阴道出血，血小板计数降至6×10⁹/L。甲基泼尼松龙、IVIG或TPO治疗无效。开始使用艾曲波帕（每日一次50 mg）作为辅助治疗，连续10天，但未能达到有临床意义的血液学反应（整个治疗期间血小板计数<30×10⁹/L）。2024年8月1日，在继续艾曲波帕治疗的同时，开始联合使用罗米司亭（每周3 μg/kg）和达那唑（200 mg，每日两次）。治疗开始后11天，血小板计数升至118×10⁹/L。纵向免疫学分析揭示了免疫重建。

患者对罗米司亭和达那唑耐受良好，无转氨酶升高或其他毒性。治疗期间，患者主诉使用皮质类固醇后出现失眠、体重增加和烦躁，体表多处弥漫性紫色条纹。因此，皮质类固醇逐渐减量停用。在4个月的随访期内，血小板计数持续高于50×10⁹/L。因此，停用艾曲波帕，而罗米司亭剂量逐渐减少至每周1 μg/kg的维持方案。

Discussion

ITP是一种复杂、异质性疾病，具有多种临床表现。患者可能表现为无症状的血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血甚至致命的颅内出血。皮质类固醇等一线疗法仍是初始治疗的基石，但相当一部分患者会产生激素耐药或依赖。二线选择包括rhTPO、利妥昔单抗、罗米司亭、艾曲波帕和脾切除术，疗效不一且存在局限性。值得注意的是，70-80%的患者在治疗后无法维持血小板计数，进展为慢性难治性重症ITP，这是一种血液学急症，需要快速提升血小板计数以减轻灾难性出血和死亡风险。然而，缺乏针对慢性难治性重症ITP管理的标准化指南，这反映了治疗优化面临的挑战以及缺乏可靠的随机试验来指导治疗顺序。新型药物和联合策略的进展已将ITP管理从传统的免疫抑制转向个性化、多靶点的方法。因此，个体化和分层治疗对于成人重症难治性ITP的管理至关重要。

经过数十年研究，ITP已被认为是一个涉及免疫效应细胞和炎症介质之间失调相互作用的多方面过程。当前的治疗策略主要针对两个轴心：（1）通过免疫抑制剂（如皮质类固醇、IVIG、利妥昔单抗或脾切除术）减弱免疫介导的血小板破坏；（2）通过TPO类似物，包括rhTPO和TPO-RA，增强血小板生成。皮质类固醇和IVIG等一线疗法约三分之二的患者可获得短暂反应，而三分之一患者在减量/停药时出现原发性耐药或复发。二线选择，包括利妥昔单抗、罗米司亭、艾曲波帕和脾切除术，显示出部分疗效，但在持续反应方面存在局限。虽然rhTPO显示出快速疗效，但其与内源性TPO的交叉反应性和快速抗药性的潜在风险限制了其长期应用。

达那唑在老年ITP患者中显示出良好的长期缓解率。一项对96例患者（36男60女）的队列研究报告总反应率（ORR）为61.4%，在非脾切除的老年女性中疗效增强，使达那唑成为该人群脾切除术的可行替代方案。一项多中心、随机、开放标签的II期试验评估了93例激素耐药或复发的成年ITP患者，发现全反式维甲酸联合达那唑组的12个月持续反应率显著高于达那唑单药治疗组（分别为62% vs 25%）。一项关于慢性ITP免疫调节剂的荟萃分析证实了这些发现，报告达那唑的汇总ORR为58%，超过了许多传统免疫抑制剂。

ITP的常规疗法往往产生次优结果，持续缓解率有限，且长期单药治疗存在累积毒性风险。为解决这些局限性，针对多个病理轴心的联合策略（如同时针对血小板破坏和生成）已成为有前景的方法。其原理在于利用不同机制的叠加或协同效应：TPO-RA增强巨核细胞生成，而免疫调节剂减轻免疫介导的血小板清除。法国一项多中心回顾性研究涉及37例难治性ITP患者，证明了TPO-RA（艾曲波帕/罗米司亭）联合免疫抑制剂（霉酚酸酯、羟氯喹或环磷酰胺）相较于单药治疗的优越疗效。联合治疗组达到70%的反应率（单药治疗组为7.1%），中位反应持续时间为15个月。2023年更新数据显示进一步改善，血小板反应率为77%，持续缓解率为63%。类似地，Gudbrandsdottir等人的一项回顾性研究报告，18例难治患者接受TPO-RA、环孢素/霉酚酸酯和IVIG治疗后，反应率为72.2%。值得注意的是，应答者TPO-RA剂量减少（6例患者）、不再依赖IVIG（5例患者）并停用罗米司亭（1例患者），且无严重不良事件。值得注意的是，将TPO-RA与靶向血小板生成和免疫失调的达那唑联合，在16例艾曲波帕耐药患者中达到100%的疗效，而罗米司亭单药治疗为75%。这些发现强调了TPO-RA-达那唑方案在协同抑制血小板破坏同时刺激血小板生成方面的潜力，为慢性重症难治性ITP提供了可行的策略。我们的病例进一步验证了该方法：两例具有深度血小板减少（<10×10⁹/L）和高出血风险的慢性难治性重症ITP患者，在接受罗米司亭+达那唑+海曲波帕/艾曲波帕三联疗法后获得完全缓解。纵向免疫分析揭示了治疗前T细胞失调（CD4⁺/CD8⁺计数减少、活化T细胞/Tregs升高、TNF-α高表达），治疗后恢复正常，反映了免疫稳态的重建。

我们观察到的两例重症难治性ITP患者显著的临床和免疫学反应，提示罗米司亭–达那唑–海曲波帕/艾曲波帕方案背后可能存在协同机制。据我们所知，这是首次描述使用这种特定三联组合的报道。尽管确切机制尚不清楚，我们提出了一个互补作用的模型。首先，两种TPO-RA通过结合TPO受体的不同结构域（罗米司亭结合胞外域，海曲波帕/艾曲波帕结合跨膜域），可能为巨核细胞增殖和血小板生成提供协同刺激。这种“双重激动剂”方法可以最大化细胞内JAK2/STAT信号传导，促进比任一单药更快速和持久的血小板增加，从而降低出血风险并支持内皮完整性。其次，达那唑作为一种合成雄激素，被认为具有超越其轻微促血小板生成活性的免疫调节作用。它可能下调脾巨噬细胞上的Fcγ受体表达，减少血小板破坏，同时还能纠正ITP中的Th1/Th2失衡并调节Treg功能，从而靶向潜在的免疫失调。我们假设治疗协同性源于这种“双通路”方法：TPO-RA组合通过增强生成提供即时血小板支持，而达那唑同时减弱免疫介导的血小板破坏。这种整合机制可能比序贯或单药治疗更有效地中断重症难治性ITP的循环。然而，本研究存在一些局限性。小样本量（两例）限制了普适性，并且作为病例系列报告，观察结果是关联性的而非因果性的。提出的机制协同作用是推测性的，基于对各药物药理学的推断而非直接的实验证据。需要未来的体外研究和更大规模的前瞻性临床试验来验证这些假设，并确定该方案的最佳剂量策略和长期安全性。

Conclusion

本报告强调了罗米司亭、达那唑联合海曲波帕或艾曲波帕在难治性ITP中实现快速血小板恢复、降低出血风险和诱导持续缓解的潜力。然而，支持多药联合的临床证据仍然有限，凸显了需要进一步的比较研究来优化个体化方案。未来的研究还应侧重于阐明潜在的协同机制，并评估该方法的长期安全性。

Ethics Approval and Informed Consent

本研究遵循赫尔辛基宣言进行，并获得南昌大学第一附属医院伦理委员会批准。机构批准了南昌大学第一附属医院发布病例详情。获得了所有患者的书面知情同意。

Consent for Publication

获得了所有患者发表的书面知情同意。

Author Contributions

所有作者对报告的工作做出了重大贡献，无论是在构思、研究设计、执行、数据获取、分析和解释方面，还是在所有这些都是；参与起草、修改或严格审阅文章；最终批准待发表的版本；同意文章提交的期刊；并同意对工作的所有方面负责。

Disclosure

作者报告在此工作中无利益冲突。

Acknowledgments

我们感谢所有协助准备研究和修改图表的作者和贡献者。

Data Sharing Statement

本研究中生成或分析的所有数据均包含在这篇已发表的文章中。