“危机是一场永恒的重新开始”——对四个脆弱且受冲突影响地区的母婴健康政治优先事项的比较分析

《PLOS Global Public Health》：“Crises are a perpetual restart”—A comparative analysis of maternal and newborn health political prioritization across four fragile and conflict affected settings

脆弱环境中孕产妇和新生儿健康政治优先级研究显示，危机和政策窗口推动系统变革，国际援助影响资源分配，但本地能力不足和性别不平等仍是障碍。

　　在全球范围内，脆弱国家和地区是孕产妇和新生儿死亡率最高的地区之一。尽管存在多种干预政策和战略，但在关键行为者中，对孕产妇和新生儿健康（MNH）的政治优先级仍然存在一定的差距，这影响了资源的最优配置和干预的效果。本研究通过比较分析，探讨了四个脆弱国家及次国家层面的MNH政治优先级，并提出了改善政策和战略的建议。

研究数据来源于对索马里、尼日利亚、刚果民主共和国和南苏丹四个国家的描述性案例研究的初级数据，并通过Shiffman和Smith（2007）的政治优先级框架进行了比较分析。总共进行了82次访谈，涉及政府、国际多边和非政府组织、国家民间组织、公共和私人卫生提供者、资助者和学术关键信息提供者。在各个地区，MNH被视为优先事项，即使在危机和需要加强整个卫生系统的情况下。危机条件也创造了政策窗口，使得卫生系统能够转型，如通过投资实现全民健康覆盖（免费孕产妇健康服务）和社区卫生系统。这种转型得到了当地行为者的政治领导，与技术规划、国家优先事项和国际趋势相一致。然而，外部行为者和预算政治对私人卫生部门的监管、决策中的包容性、资源分配和政策共同体凝聚力产生了负面影响。国际行为者在推动MNH方面的证据生成、资源动员和分配以及技术规划中具有重要影响力。

一些担忧涉及他们对本地能力、可持续性和服务地理分布的负面影响。在所有研究设置中，关键信息提供者强调，本地组织、民间社会、宗教和社区领导的参与可以增强问责、护理需求和MNH的政治优先级。解决提供者与患者之间的性别不平等、卫生设施管理和高层决策中的问题，也有助于提高政治优先级和干预措施的本地化。

在脆弱国家，卫生系统面临着诸多挑战，包括卫生工作者的流失、服务交付的碎片化、有限的护理可及性、对卫生提供者的监管不力、治理削弱和缺乏资金资源。非洲的脆弱国家在全球范围内拥有最低的助产士密度。在这些国家，通过强大的治理能力尤其是在冲突期间，以及更好地整合社区干预措施，可以增强卫生系统的韧性。良好的治理与政治意愿和对卫生响应的优先考虑有关，这些优先考虑与人口的需求和偏好相一致。这种优先考虑对于增强卫生机构的合法性以及管理在脆弱设置中提供卫生服务的行为者至关重要，这些都对卫生服务的覆盖率和接受度产生影响。因此，增强政治意愿和对MNH的优先考虑可能有助于提高这些设置中的服务可及性和改善结果。

在脆弱设置中，MNH的政策、战略和有效干预措施仍存在证据缺口。对冲突影响设置的系统综述发现，产后护理、新生儿护理和社区参与是证据中的一些关键缺口。可用证据的范围也有限，因为大多数研究集中在被安置的人群中，而不是全国卫生系统。此外，国家层面的政策制定者、实施者、倡导者和其他行为者的思维方式和方法未被充分反映在当前的证据中。国家行为者可以在国际承诺的本地化中发挥关键作用，通过足够的政治意愿、领导力和资源，扩大干预措施的覆盖率和可持续性。因此，理解推动MNH政治优先级的关键因素并提供改善关注和行动的建议，对于解决类似背景下的高发病率和死亡率至关重要。本研究比较了非洲四个脆弱国家和次国家层面的政策制定者观点，并提出了改善政策和行动的建议。

本研究采用了演绎框架分析方法。Shiffman和Smith框架用于创建初始的总体主题和子主题，以便进行分析，如表1所示。为了构建分析框架，我们通过MS Excel将相关的访谈问题和回答映射到总体主题和子主题上。然后，团队熟悉数据，并为分析框架创建了额外的代码和子代码。这个过程是迭代的，并由三位研究人员（MM、TM、KS）进行了编码和分析。一旦分析框架被定义，研究人员将其导入Dedoose软件，并重新对所有82份访谈转录进行编码。根据需要添加额外的代码，并使用备忘录来反思主题和评论分析框架的适用性。编码后的数据被导出并用MS Excel制作成矩阵，总结每国每主题和子主题的发现，以及与政治优先级框架相一致的解释。因此，我们的方法与框架分析方法相一致，通过数据熟悉、映射、编码和分析框架开发、索引、图表和解释的关键过程。

为了确保可信度和可靠性，本研究依赖于已有的概念框架来分析数据。数据来源于四个原始案例研究，这些研究使用了类似的工具和框架，通过研究人员共同的努力。比较分析方法是在与在每个设置中进行原始研究的研究人员协商后开发的，这些研究人员也提供了研究发现和解释的输入。

在本研究中，研究人员采用了一种使用框架和共同概念来理解复杂背景的方法。然而，研究的目标并不是确定MNH是否在每个设置中被优先考虑，而是描述背景的细微差别和驱动因素，将政治优先级描述为多方面和复杂的。大多数研究人员参与研究的国家是研究兴趣所在。当研究结果与研究人员可能认为的背景知识相矛盾时，我们强调了“来源的否决权”，因此更多地依赖于被采访者自己的观点和经验。

研究揭示了四个关键因素，影响了这四个设置中MNH的政治优先级。在问题特征方面，研究显示了研究和证据如何塑造MNH的政治优先级。此外，被采访者关于如何提高干预措施有效性的观点也被讨论。在政治背景方面，我们比较了MNH政治优先级的政策窗口，强调了危机和政治变化的作用。我们还讨论了与MNH资金和资源分配相关的治理结构。行为者权力方面包括领导力、政策共同体凝聚力、指导机构和民间社会动员。在表S2中，我们总结了这些发现，并详细说明了每个国家的情况。在结果部分也包含了一个简要版本（表3）。

在问题特征方面，研究和证据对MNH政治优先级的推动作用是关键因素。在脆弱和人道主义危机的背景下，四个设置中的证据显示，MNH并不像其他健康和社会问题（如安全、疾病爆发和环境灾难）那样容易推动。然而，行为者承认孕产妇和新生儿的发病率和死亡率的严重性。证据在决策过程中起着重要作用，政策制定者和实施者依赖于人口调查、独立评估和常规卫生信息系统。

在政策窗口方面，关键信息提供者讨论了危机和政治发展等事件，这些事件为MNH在国家和次国家层面的优先考虑创造了条件。在尼日利亚的约贝州，博科圣地冲突促使制定政策以确保护理的连续性，通过培训来自受影响地区的助产士。这得到了政治支持的法律框架的补充，包括建立州救护车服务和三级孕产妇、新生儿和儿童保健单位。此外，政治行为者在2017/18年宣布了健康紧急状态，这导致了更多的健康投资。这些努力随后得到了捐助者的资金支持，并通过系统绩效监测继续激励政治意愿和政府对健康的投入。另一个关键政策窗口是在刚果民主共和国（见框1），总统在2019年发表的政治宣言建立了实现全民健康覆盖的框架和机构。

除了政治事件，健康紧急情况和其他危机也充当了政策窗口，以产生更多的MNH投资。健康紧急情况与政治稳定之间存在相互关系，并可以促使政治行为者采取行动，以解决不良健康结果，以维持权力或影响系统变化和有效性。在索马里，用于应对常年干旱的资金导致了设施的建设或现有设施的扩展，以容纳增加的疾病负担和涌入的流离失所人群，间接对MNH产生益处。紧急情况还促使与私人部门合作，以确保更好的护理可及性，增强指标报告和服务补贴。在刚果民主共和国，类似的趋势也被观察到，即用于埃博拉和新冠的紧急资金被用于基础设施改善，从而实现生殖健康自我护理的扩大和健康系统的风险应急计划。尽管危机可能成为改善MNH服务的政策窗口，但其影响仍然大多是负面的，通过减少服务提供的能力以及资源的转移，导致其他紧迫的健康和非健康紧急情况。

在行为者权力方面，领导力是一个关键因素。政府健康领导包括政治任命的领导职位和定期雇佣的技术人员。技术人员被视为确保健康项目在政治过渡期间持续的关键。然而，官僚政治可以干扰日常运作，影响资源分配和技术人员的任命。在刚果民主共和国和南苏丹，受访者详细说明了任命职位可能导致的领导和治理问题，当不合格的人被选为政治便利时。正如刚果民主共和国的一位受访者所说，不幸的是政治干预，如我之前提到的，在一个治理有问题的国家，你会有来自大学的新任中层管理者。另一名来自南苏丹的受访者则表示：

“在我们的地区，情况有点复杂；在我们这里，决策者是通过……政府任命……有时候这会有效，但有时候并不有效。任命某人可以让任何人来提供服务或给出健康工作人员的指令，但此人缺乏知识。这取决于任命机构。如果他们遵循健康部门由医生领导的指南……如果我们遵循这些步骤，那么他们将带来他们的知识，并以良好的方式指导健康工作人员，他们也将受到尊重，因为他们知道他们在做什么，他们可以很好地规划。因此，这是我们主要的挑战。”（健康工作者，南苏丹）

在尼日利亚的约贝州，宗教也在健康部门领导人的任命中发挥了作用，基督教的民间社会行为者感到在以伊斯兰为主的国家中未能在决策表中得到充分代表。宗教代表影响了问题的框架和解决方案的提出，包括服务规划、人员招聘和社区参与模式。虽然伊斯兰和基督教在MNH重要性上可能有协同效应，但健康服务期望和偏好可能因不同的分娩限制和女性在公共生活中的参与而有所不同。因此，如果在决策表中代表不均，意味着基督教患者的偏好可能未被代表。

领导力的一个关键要素是能够团结政策共同体并驾驭行为者之间的权力动态，以实现健康目标。在脆弱设置中，国家和次国家政府必须与国际伙伴协商项目优先级，这些伙伴被视作更有权力和影响力。一位来自刚果民主共和国的民间社会行为者表达了其他关键信息提供者的意见：

“NGO带着资金而来，给予的一方总是比接受的一方更优越，政府在某种程度上需要向NGO说：‘我们希望这样’，但人们不会说。因此，你可能会认为NGO比政府更优越，这也会导致不平衡。他们做一些不允许的事情，政府有时会容忍。”（民间社会，刚果民主共和国）

我们的研究结果表明，在动态的人道主义-发展背景下，国际和本地合作伙伴需要更有意义地涉及政府，以确保效率和可持续性。然而，正如刚果民主共和国的关键信息提供者所观察到的，一些捐助者和国际合作伙伴仍然绕过政府结构和本地组织，直接接触受益人。另一方面，政府有能力利用国家立法框架和社会文化规范来限制合作伙伴的授权，例如关于堕胎的问题。

在所有国家，关键信息提供者还谈到受益人、宗教和社区领导者如何通过接受或拒绝服务来施加影响，从而塑造需求并影响护理质量。有正面和负面的例子，例如在约贝州，社区领导者进行设施监督以确保护理质量。然而，在刚果民主共和国，本地领导者却阻止了对私人设施的监管或监测，导致质量保证不足。本地组织通常被认为没有被赋权，缺乏资源和能力进行高层次的参与。

女性在健康部门领导中的作用受到国家和国际努力在性别平等和主流化的影响，以及既有的性别和社会规范。女性领导在国际合作伙伴组织和国家政策机构中更为常见。捐助者资助要求，由国家法律和法规支持，确保了性别平等框架的实施。国家法律和法规与女性在立法和其他决策空间中的政治代表配额有关。尽管有这些代表，关键信息提供者指出仍有一些挑战需要解决。例如，南苏丹和索马里的行为者表示，女性无法有效利用其声音在决策平台上发言，受到以男性为主导文化的影响。这表明，将女性纳入这些空间可能是一种对主流规范的抵抗，同时也是一种她们自身能动性的体现。关键信息提供者还强调了技能和能力的重要性，而不仅仅是性别代表。正如索马里的一位关键信息提供者所说，“女性不必出现在决策桌上；她们必须对索马里MNH的情况有深入了解。”（健康工作者）然而，信息提供者没有反思政治和文化选择对女性教育、技能和能力的影响。

除了技能，行为者（本研究中的行为者大多是男性）认为女性应具备必要的果断或领导能力，使她们的声音被听到：

“目前，越来越多的女性有机会。例如，如果你以联合国机构为例，现在我们的决策者，执行董事、地区董事、县代表和副代表几乎都是女性……问题在于，当涉及到文职人员时，比如政治家……他们只是形式上存在，但并不做决策。有时这可能是因为他们的弱点，如果有机会，为什么不使用它？”（尼日利亚的NGO）

“我认为只要女性有勇气或技能在决策层面发声，她们就会被倾听。但不太引人注目的是，很少有女性有勇气或技能在决策层面发声。我认为当她们在场时，我们会尝试考虑她们的存在和意见。”（刚果民主共和国的研究人员）

其他行为者认为，女性在MNH议程中具有独特的地位，能够为决策桌带来不同的视角。在高层决策中，女性通常与性别和MNH部门一致，这可以被用来倡导和为MNH项目带来细微差别。在设施层面，关键信息提供者（刚果民主共和国和尼日利亚）指出缺乏女性领导，因为性别等级制度明显，护士通常是女性，而设施负责人通常是男性。

尽管关键信息提供者讨论了过去十年性别主流化的积极进展，但这并不自动转化为积极的社区动态。南苏丹的一位受访者提到，性别暴力仍然发生，即使有更多女性进入健康工作队伍和本地决策机构的本地倡议。性别和社会规范因此仍然根深蒂固，成为变革的障碍，尤其是在家庭和社区层面。一位来自索马里的关键信息提供者进一步说明：

“在领导层，女性确实扮演了角色，但她们无法改变或做些什么来改变传统偏见，这些偏见阻止女性做出自己的健康决策……男性同意的问题对母亲健康非常困难。我遇到了很多案例，其中丈夫拒绝了手术同意，以挽救他妻子的生命。如果你在没有男性同意的情况下对母亲进行手术，她去世了，你就会被起诉，这是一个困难的障碍。”（私人健康提供者，索马里）

最后，所有设置中缺乏由女性领导的组织在决策中的代表性。行为者提到女性领导的本地组织参与不足的原因，包括组织薄弱、能力不足和既有的性别偏见。一些改进女性参与领导的措施被讨论，包括南苏丹的Boma健康设施委员会或村庄健康委员会，以及尼日利亚的区发展委员会。然而，这些做法在系统中的整合及其在解决MNH问题中的有效性尚不清楚。

在所有国家，民间社会团体在社区进入和宣传、倡导和其他项目支持中发挥了关键作用。然而，民间社会行为者感到被排除在高层决策之外，并且资金不足，无法进行能力建设和更有效的参与。例如，在索马里，关于民间社会参与的回答是混合的，政策制定者声称他们参与了决策，但一些行为者声称他们没有参与。关键信息提供者讨论了民间社会行为者与相关网络的联系不足，以及在其他合作伙伴可能拥有更多权力、资金或技术知识的情况下，他们参与能力的不足。能力的问题也由刚果民主共和国的信息提供者讨论，尽管他们认识到在推进社区层面的孕产妇死亡监测和对服务的宣传中的重要性。

总体而言，关键信息提供者认为，在这些设置中，MNH是优先事项，特别是在有专门合作伙伴、政府承诺和资源分配到项目上的情况下。然而，挑战仍然存在。例如，在刚果民主共和国和约贝州，免费孕产妇服务在全民健康覆盖下的实施并不完全或一致。政治优先级也被视为在国家和国际层面波动，随着MNH议程资金的减少而下降。

在社区层面，关键信息提供者表示，MNH在这些设置中被重视，特别是在当地文化中对母亲、儿童和家庭的价值。然而，尽管有这些观点，他们也承认实现更好的健康状况受到不良健康寻求行为、性别权力关系不平等和护理服务可及性差的阻碍。关键信息提供者的观点是，注意力正在增加，由于各种背景发展，如南苏丹的社区卫生系统强化、尼日利亚的社区助产士培训和招聘以及对健康的增加资金分配，以及索马里的更好MNH服务接受率。

文化态度的变化和性别转型的努力也开始显示出成效；这包括在南苏丹中男性参与MNH，在刚果民主共和国中对夫妇和女性在使用家庭计划和基于设施的护理中的赋权。受访者指出，这种增加的接受度尤其在城市地区，女性在MNH政策和项目中的决策层面也越来越多地参与。其他可能对MNH产生积极影响的态度变化，如在尼日利亚和刚果民主共和国中对健康议程的政治所有权，导致更多的投资、健康促进和针对提高干预效果的背景调整（例如，雇佣本土女性助产士）。

本研究探讨了四个脆弱国家中MNH政治优先级的关键组成部分，包括索马里、尼日利亚、刚果民主共和国和南苏丹。研究捕捉了从公共卫生和私人部门的医护人员到国家决策者的不同层面的观点。观点在不同设置中的对齐提供了有用的概括，有助于理解其他类似脆弱背景，同时强调了相关差异。

在所有设置中，关键信息提供者都认识到孕产妇和新生儿发病率和死亡率的严重性。然而，他们指出，MNH是许多挑战之一，与其他健康和优先事项竞争决策者的注意力，这在脆弱设置中很常见。因此，在这些设置中需要做出的投资是全面的，旨在确保整体卫生系统的韧性。竞争优先事项的表现是所有设置中对健康的国内资金分配不足，特别是在索马里和南苏丹，资金贡献远低于阿布贾宣言建议的15%。在这些设置中，外部资助者加强了卫生部门。

在本研究的设置中，对MNH的投资通常间接进行，通过整体系统强化的方法。一个例子是刚果民主共和国试点免费孕产妇服务，作为国家在全民健康覆盖中的重点。援助资金通常用于基础设施、设备和物资，这些间接有助于MNH结果。然而，脆弱设置中的竞争健康优先事项并不一定阻碍MNH投资。在尼日利亚，叠加的危机和健康紧急状态声明导致了具体的基础设施和人力资源投资，以确保MNH护理的连续性。在尼日利亚看到的垂直投资使得干预措施的扩展成为可能，从而减少发病率和死亡率，这可能在资源不足和对脆弱人群覆盖不佳的弱卫生系统中是有益的。然而，为了长期可持续性，脆弱设置中的行为者认识到需要与系统范围内的投资平衡。

尽管复杂和反复的危机标记了本研究设置中的脆弱性，但它们也创造了政策窗口或机会，以加强和转变卫生系统。这包括之前提到的2017/18年尼日利亚约贝州的健康紧急状态，以及刚果民主共和国西部省份的埃博拉疫情，这些都促使了免费（有限）医疗服务的提供。对刚果民主共和国政策的评估显示，MNH指标有所改善，尽管在项目期间是短暂的（垂直投资的负面后果）。国际对全民健康覆盖（UHC）的势头也创造了改善MNH政治优先级的机会。这种势头与2019年刚果民主共和国总统的选举相吻合，他承诺在UHC下提供免费孕产妇服务。因此，虽然危机也带来了挑战，但相关的资金涌入和政治领袖的选举为卫生系统和MNH服务的转变创造了机会。

在本研究的其他国家，关键信息提供者没有讨论UHC，但世界卫生组织的报告显示了在这些设置中对UHC的需求，强调了对健康服务的灾难性支出和覆盖不足。这些国家在过去的政策中已做出政治承诺，以及实现UHC的路线图和使能的立法和政策框架。对于也面临脆弱性的低收入国家，指南显示，UHC可以通过措施实现，包括将国内对健康的资金分配增加1%，专注于初级保健和卫生系统强化，以及减少或免除用户费用。虽然全球健康议程如UHC可以为MNH的政治优先级创造政策窗口，但本地化仍是确保结果可持续的关键。

在本研究和其他研究中，基于社区的方法显示出增强MNH护理可及性的潜力，促进健康并改善卫生人员的可获得性。然而，基于社区的干预措施需要与建立本地能力以应对健康需求的承诺相结合，这在脆弱设置中是一个挑战。本研究发现，有时行为者会绕过本地组织，这可能在短期内提高效率，但在长期内加剧不平等。南苏丹和海地的研究显示，基于社区的健康项目可以通过自下而上的方法影响本地所有权，增强信任和合法性，并影响可持续性。在这些设置中，与本地社区的建立信任活动（包括对导致冲突的民族分歧的敏感），通过响应性项目和操作机制间接增强了社会凝聚力。

不平等的权力关系和健康领导的政治性质解释了研究设置中的健康系统治理、资源分配和决策包容性中的挑战。国际行为者比本地政府贡献了更多的资源，观察到了正面和负面的影响。国际行为者导致的项目碎片化削弱了任何持续的健康影响，加剧了短期人道主义资金和薄弱卫生治理系统。相反，对性别平等和健康政策发展的积极贡献被观察到。协调机制以解决这种碎片化继续受到不平等的权力动态、削弱的政府能力和不足的问责努力的影响。我们的研究结果表明，指导机构和协调机制的有效性可以通过减少那些巩固强大行为者主导地位的方式得到保证。需要更多的研究来评估本研究和其他研究中提出的新的参与模式的有效性，包括混合模式、纽带框架和本地化。新的方法如脆弱到脆弱的合作可以被评估以了解其对高层联合政治决策、灵活过程和多方向的资金和资源流动的贡献。