用于掌指关节挛缩的多功能串联静态矫形器

《JPO: Journal of Prosthetics and Orthotics》：Multifunctional Serial Static Orthosis for Metacarpophalangeal Joint Contractures

骨整合假肢在双下肢截肢患者中的步态改善与长期康复研究。患者接受单侧股骨骨整合手术并使用骨整合假肢，经2年随访发现步速、步频在18个月后显著提升，但步宽仍宽于常人；躯干前倾角在12个月改善后反弹，骨盆旋转和倾斜的改善有限。功能评估显示Timed Up and Go和L-Test测试在18和24个月后优化。Q-TFA问卷评分在6个月后即提升，但生物力学改善滞后，提示复杂截肢患者需长期康复。

　　在当前的研究中，我们探讨了骨整合（Osseointegration, OI）手术对一位具有双下肢截肢的个体的影响，特别是对其步态生物力学和功能性移动能力的长期变化。该患者左腿为膝上截肢（transfemoral amputation），右腿为膝下截肢（transtibial amputation），并伴有脑外伤，导致平衡能力受损，因此日常活动主要依赖四轮助行器。本研究通过为期两年的随访，结合运动分析系统、功能性评估工具以及患者的自我报告问卷，评估了骨锚式假肢（Bone-Anchored Prostheses, BAPs）的使用是否能改善其步态参数和整体功能表现。

在使用骨锚式假肢之前，该患者的步态表现出显著的异常。具体而言，其行走速度仅为正常值的35%，步幅长度为正常值的70%，步频仅为正常值的49%。这些数值表明，该患者的步态明显受限，且行走效率较低。此外，其步宽始终高于正常范围，尤其是在手术后的第12个月时达到峰值，这可能反映了其在行走过程中为了维持平衡而采取的补偿性策略。在这一阶段，其行走速度和步频均处于最低水平，但双支撑期（double support time）并未显著改变，这表明其步态的不稳定性可能并未得到明显改善。

随着手术后时间的推移，步态参数逐步出现改善。到第18个月时，行走速度和步频明显提升，步宽也有所下降，但仍未恢复到正常水平。同时，右脚趾离地时间（right toe-off）的延迟在第12个月时达到最高峰，但在第18个月后有所改善。这一趋势说明，骨锚式假肢的使用在手术后18个月左右开始对步态的某些方面产生积极影响，尤其是在步速和步频方面。然而，步宽的持续增加提示该患者在维持平衡方面仍存在一定的挑战。

在躯干运动方面，该患者在使用骨锚式假肢前表现出异常的前倾（anterior truncal lean）和运动范围（range of motion, ROM）受限，这些现象在手术后有所改善。尤其是在第12个月时，躯干前倾和总ROM均有所减少，接近正常范围。然而，到了第18和24个月，躯干前倾再次回到基线水平，尽管总ROM仍保持在正常范围内。此外，躯干旋转的总ROM在基线时就低于正常值，且在所有随访时间点均未显著改善。这表明，尽管骨锚式假肢对某些步态参数有帮助，但躯干的运动补偿仍难以完全消除，尤其是在患者存在神经系统损伤的情况下。

在骨盆运动方面，手术前该患者的骨盆前倾（pelvic tilt）和骨盆倾斜的总ROM均高于正常范围，这可能与患者截肢后的代偿机制有关。手术后，骨盆旋转的总ROM逐渐接近正常值，但骨盆前倾和倾斜的范围仍未显著改善，尤其在第12个月时差异最为明显。骨盆倾斜的偏移（pelvic obliquity）在所有随访时间点均存在，且在第24个月时达到最大值，这可能与截肢后的身体结构改变以及辅助工具的使用有关。尽管骨盆旋转的ROM有所改善，但骨盆的稳定性仍未完全恢复，提示该患者在骨盆控制方面仍需进一步训练和适应。

在髋关节运动方面，手术前患者的髋关节总ROM（范围）低于正常值，这主要体现在髋关节的伸展范围受限，特别是在步态的末期（terminal stance）阶段。手术后，髋关节的伸展范围有所改善，但并未完全恢复到正常水平。然而，在第18和24个月时，该患者的髋关节伸展范围接近正常值，这可能与术后康复训练和日常行走习惯的调整有关。此外，髋关节的外展和内收运动也出现了一些变化，其中左髋的内收在第18个月时接近正常，但右髋的外展始终存在异常，这可能与截肢部位的差异以及辅助工具的使用有关。

值得注意的是，尽管该患者在手术后自我报告的功能评分（如Q-TFA）在第6个月时有明显提升，但其功能性移动测试（如Timed Up and Go, TUG；L-Test）在手术后的第18和24个月才开始显著改善。这表明，虽然患者在使用骨锚式假肢后立即感受到功能上的提升，但其步态和移动能力的真正改善需要更长时间。例如，TUG测试的完成时间从基线的39.9秒减少到第18个月的28.9秒，L-Test的完成时间从71.8秒减少到53.3秒，这些变化可能反映了患者在平衡和行走效率上的逐步改善。

此外，研究中提到的Amputee Mobility Predictor（AMP）评分也显示了积极的变化。该评分从基线的26分提升至第6个月的29分，表明患者在术后早期已经能够更好地进行日常活动。到了第24个月，AMP评分达到32分，这进一步说明了患者在术后康复过程中逐步适应了骨锚式假肢的使用，并在平衡、力量和环境适应能力方面有所提高。然而，这些功能性评分的变化与步态生物力学的变化并不完全一致，提示两者可能受到不同因素的影响。

本研究还强调了长期康复的重要性。尽管在手术后的第6个月，患者的自我报告功能评分有所改善，但其步态和功能性移动能力的显著变化则需要更长时间。这表明，对于具有复杂截肢和神经系统损伤的患者，骨锚式假肢的使用并不能立即带来全面的康复效果，而是需要结合长期的康复训练和适应性调整。此外，研究中提到的疫情对康复训练的限制以及冬季天气对行走活动的影响，可能进一步延迟了患者的步态和功能性改善。

在讨论中，研究者指出，尽管骨锚式假肢在某些方面改善了患者的步态，但其效果并不总是即时或持续的。这可能与个体差异、康复训练的持续性以及辅助工具的使用有关。例如，该患者在使用四轮助行器的情况下，其躯干和骨盆的运动可能受到一定的限制，而骨锚式假肢的使用虽然有助于改善某些步态参数，但并不能完全消除这些影响。此外，研究还提到，生物力学测量可能受实验室环境的影响，不能完全反映日常活动中的真实表现，因此需要更多的实际应用场景数据来支持研究结论。

总体来看，该研究为骨锚式假肢在双下肢截肢患者中的应用提供了重要的实证依据。尽管在某些方面，如步速和步频，患者在术后18个月时表现出明显的改善，但步态的其他方面，如步宽、骨盆和髋关节的运动控制，仍然存在一定的问题。这些发现表明，对于具有复杂截肢和神经系统损伤的患者，骨锚式假肢的使用虽然有助于改善功能表现，但其效果需要长时间的观察和评估。此外，研究还强调了对这类患者的个性化康复方案的重要性，以及进一步研究的必要性，以验证骨锚式假肢在更大样本中的效果，并为临床实践提供更全面的指导。