内镜下乳头成形术在降低胆石症发病率中的作用及机制

《Chinese Medical Journal》：Effect and mechanism of endoclip papilloplasty in reducing the incidence of cholelithiasis

内镜夹闭括约肌成形术（ECPP）通过修复Oddi括约肌功能，显著降低胆总管结石（CBDS）复发率，其机制与维持胆道微生物群α/β多样性及抑制糖苷胆酸（GLCA、TLCA）积累相关。 ECPP组6个月后无结石形成，而EST组3/4出现结石；ECPP组胆道菌群F/B比例下降，α多样性指标（Chao1、观测物种数）较EST组更稳定，β多样性分析显示两组在6个月后微生物结构差异显著；代谢组学发现EST组GLCA和TLCA水平升高，而ECPP组未出现明显变化。这些结果提示ECPP在预防胆道菌群失调和胆酸代谢紊乱方面更具优势，可能为CBDS复发提供预测指标。

　　本研究围绕一种常见的胆道疾病——胆总管结石（CBDS）的治疗方法展开，重点探讨了一种新型的微创修复技术——内夹闭止血术（ECPP）在防止术后结石复发方面的有效性与安全性。随着内镜技术的发展，内镜下胆管切开术（EST）已成为治疗CBDS的首选方法，但长期观察发现，EST后结石复发率高达近20%。这种复发现象与Oddi括约肌功能的丧失密切相关，而Oddi括约肌的损伤会导致胆汁反流和细菌的侵入，从而促进结石的形成。因此，如何修复Oddi括约肌成为减少CBDS复发的关键。

为了进一步研究ECPP在减少胆道结石方面的机制，研究人员采用了一种实验方法，对8只健康的巴马小型猪进行分组实验。这些小型猪被随机分为EST组和ECPP组，每组各4只。实验过程中，研究人员在内镜操作前后采集胆汁样本，并通过超声波检查和16S rRNA基因测序等手段，对胆道微生物群的组成、多样性以及胆汁代谢物的变化进行了深入分析。研究结果表明，EST组中有3只小型猪被诊断为胆道结石，而ECPP组则没有出现结石。这说明ECPP在防止胆道结石形成方面表现出显著优势。

从微生物群的角度来看，EST显著改变了胆道中的细菌结构，导致F/B（厚壁菌/拟杆菌）比例升高，而ECPP则能有效维持这一比例的稳定。F/B比值的变化被认为与胆道微环境的失衡密切相关，其升高可能与胆汁成分的改变、炎症反应的加剧以及胆汁流动性的下降有关。研究发现，EST后胆汁中某些特定的代谢物，如甘氨胆酸（GLCA）和牛磺胆酸（TLCA）的浓度显著上升，这些物质具有较强的亲脂性，容易在胆囊和胆道中沉积，进而导致胆汁阻塞和结石的形成。相反，ECPP对胆道微生物群的干扰较小，能够维持其多样性，并减少特定致病菌的过度增殖，从而降低结石形成的潜在风险。

此外，研究还通过β多样性分析，揭示了EST和ECPP对胆道微生物群结构的影响。EST组的微生物群在6个月后表现出明显的分离，而ECPP组则在这一方面变化较小。这表明，EST可能导致胆道微生物群的不稳定性，而ECPP则能更好地维持其正常状态。通过进一步的LEfSe分析，研究人员发现EST组中某些细菌如假单胞菌（Pseudomonas）、拟杆菌（Bacteroides）和双歧杆菌（Bilophila）的丰度显著增加，这些细菌在胆汁中可能通过分泌特定的酶类，如β-葡糖苷酸酶和磷脂酶A2，加速胆汁中钙胆红素的沉淀，从而促进结石的形成。相比之下，ECPP组中虽然也出现了一些细菌的增加，但整体上其对胆道微环境的扰动较小，且这些细菌的增加并未导致明显的结石形成。

从临床角度来看，尽管ECPP在动物实验中表现出良好的效果，但其在人体中的应用仍需进一步验证。此前的一些小规模临床研究已经表明，ECPP在治疗CBDS方面能够有效降低术后结石复发率，相较于传统的EST，其安全性更高。然而，由于实验样本数量有限，研究结果的可重复性和科学性仍有待进一步提高。此外，研究中并未对同一个体的十二指肠和胆道微生物群进行比较，这限制了对结石形成机制的深入理解。因此，未来的研究需要在更大的样本规模下进行，并结合长期随访，以更全面地评估ECPP对胆道微环境的长期影响。

在胆汁代谢物分析方面，研究人员发现EST后胆汁中的GLCA和TLCA浓度显著升高，而这些物质的积累可能与胆汁成分的改变和胆汁流动性的下降有关。GLCA和TLCA属于次级胆汁酸，具有较强的亲脂性，容易在胆囊和胆道中沉积，导致胆汁阻塞和结石的形成。相反，ECPP组的胆汁中这些代谢物的浓度没有明显变化，说明ECPP能够有效维持胆汁的正常代谢状态，从而降低结石形成的风险。这一发现为未来胆道结石的预防和治疗提供了新的思路。

总的来说，这项研究通过动物实验，揭示了EST对胆道微环境的显著影响，并确认了其导致胆汁反流和结石复发的机制。同时，ECPP作为一种新的微创修复技术，能够有效修复Oddi括约肌，减少胆汁反流，从而降低结石形成的风险。此外，研究还发现胆汁中的GLCA和TLCA浓度可能作为预测结石形成风险的潜在指标，这为临床提供了新的诊断和治疗方向。然而，由于实验样本数量有限，研究结果的推广仍需进一步验证，未来的研究应扩大样本规模，并结合更长时间的随访，以更全面地评估ECPP在胆道疾病治疗中的长期效果。