在需要使用心脏泵辅助的心脏手术中，红细胞输注的风险分层结果

《Chinese Medical Journal》：Risk-stratified outcomes of red blood cell transfusion in on–pump cardiac surgery

本研究基于OPT-score评分系统，对接受心脏手术的患者进行分层，评估不同输血风险组中红细胞输血与术后不良事件及成本的关系。结果表明，输血显著增加各风险组院内主要不良事件风险及费用，尤其在低中风险组中输血量超过阈值时影响更显著。建议术前实施精准血液管理策略以减少不必要的输血。

　　在现代医学实践中，红细胞（RBC）输注是一项常见且重要的治疗手段，尤其是在心脏手术中。然而，随着医疗技术的进步和临床研究的深入，人们逐渐意识到过度依赖RBC输注可能带来一系列不良后果，包括患者临床预后的恶化以及医疗资源的浪费。因此，如何在心脏手术患者中实现精准输血，成为当前临床医学和血液管理领域关注的重点。本文探讨了一种基于患者个体特征的全面患者血管理（PBM）策略，旨在通过科学评估RBC输注对不同患者群体的影响，优化输血决策，从而提升手术效果并降低医疗负担。

心脏手术通常需要使用心肺旁路（CPB）技术，这使得RBC输注成为手术过程中常见的支持措施。然而，RBC输注并非适用于所有患者。一些研究指出，过度输注可能引发免疫反应、炎症反应、器官功能障碍等一系列并发症，进而影响患者的恢复过程。此外，RBC输注还会增加医疗成本，造成资源浪费。因此，建立一种科学、精准的输血评估体系，以指导临床医生根据患者具体情况决定是否进行RBC输注，显得尤为重要。基于这一背景，研究团队开发了一种名为“On-pump Transfusion Score（OPT-score）”的评分系统，用于术前对心脏手术患者进行输血风险分层，将患者分为低、中、高风险三类。

本文的研究目的是通过一项大规模的真实世界回顾性研究，评估RBC输注与心脏手术患者住院结局之间的关系。研究团队采用严格的回顾性研究方法，遵循STROBE指南，并获得了阜外医院研究伦理委员会的批准。由于研究数据来源于患者的既往病历，因此不需要获取知情同意。研究纳入了2018年1月1日至2022年12月31日期间接受CPB心脏手术的成人患者，排除了存在凝血功能障碍、接受心脏移植、使用机械循环辅助装置以及术前接受过任何血液制品的患者。此外，还排除了因数据缺失而无法进行完整分析的患者，因为自2018年起，该中心已实施了涵盖五项血液保存措施的全面PBM策略。

研究团队通过OPT-score将患者分为低、中、高输血风险三组，共纳入27,023名符合条件的患者。初步分析显示，随着输血风险等级的升高，RBC输注率和住院期间的主要不良事件（MAE）发生率也随之增加。值得注意的是，RBC输注量与MAE发生率之间也存在显著的正相关关系。这一发现提示我们，RBC输注不仅与患者个体风险有关，还可能与输注量的大小存在剂量依赖效应。因此，进一步探讨RBC输注量与临床结局之间的关系，有助于更精准地制定输血策略。

为了确保研究结果的可靠性，研究团队采用了1:1的倾向性评分匹配（PSM）方法，对不同输血风险组内的接受RBC输注和未接受RBC输注患者进行匹配，以平衡人口学特征、术前变量以及OPT-score的各项构成要素。匹配后，研究团队分别在低、中、高风险组中获得了8183、2058和196对匹配样本。匹配结果显示，各组之间的关键变量得到了良好的平衡，从而减少了潜在的混杂因素对研究结论的影响。

在匹配后的研究人群中，RBC输注与住院期间MAE的发生率之间存在显著的正相关关系。具体而言，在所有三组输血风险患者中，接受RBC输注的患者相较于未接受RBC输注的患者，MAE发生率显著升高（P<0.05）。此外，RBC输注还与住院总费用和ICU费用的增加密切相关。值得注意的是，RBC输注对住院时间和ICU停留时间的影响仅在低和中风险组中表现显著，而在高风险组中则未观察到明显差异。这一现象可能与高风险患者在术前已经存在较高的并发症风险有关，因此RBC输注对其临床结局的影响可能被其他基础疾病所掩盖。

进一步的多变量逻辑回归分析显示，RBC输注量与MAE发生率之间存在剂量依赖效应。尽管在低和中风险组中，RBC输注量较低时（如≤2单位）并未显著增加MAE风险，但在高风险组中，无论输注量如何，RBC输注均与MAE风险的升高存在显著关联。这一结果提示我们，对于高风险患者，RBC输注的潜在危害可能更为明显，因此应更加谨慎地评估其必要性。此外，研究还发现，对于中等风险患者，采用改良的低预充心肺旁路系统可以有效降低输血率，从而改善患者预后。

尽管研究结果具有重要的临床意义，但该研究仍存在一些局限性。首先，中等和高风险患者群体的样本量相对较小，这可能影响研究结论的可靠性。其次，作为一项回顾性研究，该研究无法完全避免选择偏差和数据缺失的问题，这可能对结果的解释造成一定干扰。因此，未来的研究需要进一步扩大样本量，并采用前瞻性研究设计，以验证这些发现的普遍适用性。

综上所述，本研究揭示了RBC输注对心脏手术患者住院期间主要不良事件的影响，无论其输血风险等级如何，RBC输注均与不良临床结局存在显著关联。同时，RBC输注还增加了医疗费用，尤其是在低和中风险组中，其经济负担更为明显。因此，为了减少不必要的RBC输注，提高手术安全性，并减轻医疗经济压力，有必要在术前对患者进行全面的输血风险评估，并依据评估结果制定个体化的血液管理策略。这种基于患者的PBM方法，不仅有助于优化医疗资源的使用，还可能显著改善患者的临床预后。未来的研究应进一步探索更有效的血液保存措施，以支持这一策略的实施。