脊髓弥漫中线胶质瘤的临床预后因素与分子特征分析

《Neurosurgery》：Clinical Prognostic Factors and Molecular Characteristics of Spinal Cord Diffuse Midline Gliomas

本研究系统分析了46例脊髓弥漫中线胶质瘤(DMG)患者的临床与分子特征，发现肿瘤部位（胸段预后最佳，P=0.009）、手术切除程度（全切除GTR显著改善生存，P=0.003）、二次手术（P=0.022）及组织学分级（IV级预后最差，P<0.001）是独立预后因素。研究强调在WHO IV级诊断框架下，组织学分级仍具重要预后分层价值，为个体化治疗提供依据。

　　

背景与目的

脊髓弥漫中线胶质瘤(DMG)是一种极为罕见且具有侵袭性的肿瘤，其特征是预后较差。虽然与脑部DMG有相似之处，但脊髓DMG可能表现出独特的临床和预后特征。识别这些差异对于制定针对脊髓DMG的有效治疗策略至关重要。本分析的目的是评估脊髓DMG的生存预后及其相关影响因素。

方法

本研究描述了46例脊髓DMG患者的临床和分子特征。使用Cox回归分析和Kaplan-Meier曲线研究这些临床和分子特征的预后价值。

结果

诊断时的平均年龄为30±14岁，男女比例接近2.1:1。患者的中位生存时间为16.5个月。肿瘤主要发生在胸段脊髓，并且其预后显著优于其他部位的肿瘤(P=0.009)。接受根治性切除（全切除，GTR）的患者生存率有增加趋势(P=0.003)。此外，接受二次手术的患者生存率显著增加(P=0.022)。不同组织学分级的中位生存期不同：II级为43个月，III级为16个月，IV级为12个月。组织学分级为IV级的患者预后显著差于II级和III级患者(P<0.001)。对于组织学分级为II级和III级的肿瘤患者，胸段(P=0.001)和胸腰段(P=0.017)以及全切除(GTR, P=0.018)表现出显著更高的生存率，而对于组织学分级为IV级的肿瘤患者则未观察到这些关联。

分子特征

在46例患者中，22例接受了06-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(MGMT)启动子甲基化检测，其中4例(18.2%)显示低甲基化。在28例检测α-地中海贫血/智力低下综合征X连锁(ATRX)蛋白表达的患者中，8例(28.6%)出现核蛋白表达缺失。在29例检测异柠檬酸脱氢酶1(IDH1) R132H突变的患者中，仅2例(7%)为阳性。在42例检测TP53基因的患者中，24例(57%)存在TP53基因突变。在所有患者中，42例(91.3%)显示Ki-67核表达指数≥10%。这些分子标记物均未显示出统计学显著性。

生存分析的多因素分析

多因素Cox回归分析显示，肿瘤位置、切除范围、再次手术和组织学分级是总体生存期(OS)的独立预后因素。将患者根据组织学分级结果分为两组（组I：II级和III级肿瘤患者；组II：仅IV级肿瘤患者）后进一步分析发现，在II级和III级肿瘤患者中，位于胸段（风险比[HR]: 0.024; 95%置信区间[CI]: 0.003-0.187; P=0.001）和胸腰段（HR: 0.035; 95% CI: 0.002-0.543; P=0.017）的肿瘤患者预后更好。此外，接受GTR的患者生存率显著高于其他患者（HR: 0.085; 95% CI: 0.011-0.654; P=0.018）。然而，在IV级肿瘤患者中，肿瘤位置和GTR未达到统计学显著性(P>0.05)。

讨论

脊髓DMG是一种罕见的中枢神经系统肿瘤，具有侵袭性强和预后差的特点。影响其预后的风险因素众多。本研究发现肿瘤位置、手术干预和组织学分级是脊髓DMG患者的独立预后参数。尽管根据2021年世界卫生组织(WHO)分类，任何部位的DMG均被定义为IV级胶质瘤，但本研究支持组织学分级对于脊髓DMG仍具有重要的预后分层价值。高级别肿瘤的恶性程度更高，侵袭性生长更明显，可能导致手术带来的生存获益被其不良预后所抵消。

胸段是肿瘤最常见的发生部位，并且预后显著优于其他部位。对于组织学分级为II级和III级的肿瘤，胸段和胸腰段DMG预后较好，可能是因为肿瘤浸润性生长或软脑膜播散至危及生命的中枢神经系统所需时间比其他节段更长。

关于手术治疗，本研究结果表明脊髓DMG患者可能从更积极的手术切除策略中获得更大的生存获益。手术切除程度的定义差异可能影响对手术疗效的评估。考虑到脊髓功能的分布特征和目前脊髓DMG较差的临床结局，对于位于下胸段脊髓的DMG，考虑更积极的肿瘤切除可能是合理的。

局限性

本研究的主要局限性在于其回顾性和观察性设计。由于该疾病的罕见性，仅有部分医疗中心拥有相当数量的患者信息可供研究。脊髓DMG通常与TP53基因突变相关，其他分子改变相对少见。因此，数据不足难以阐明它们与预后的关系。希望未来能与其他中心共享临床和分子数据，以增加样本量，获得更全面准确的信息，促进脊髓DMG的精准治疗。

结论

本研究表明，尽管脊髓DMG被归类为WHO IV级肿瘤，但基于组织病理学标准存在显著的预后分层。较低组织学分级的患者可能因肿瘤位置和手术干预而获得更大的生存优势。未来脊髓DMG的治疗策略应考虑针对不同组织学分级制定 distinct 的治疗方法。