允许脑灌注压≤60 mmHg的Lund方案治疗成人重型颅脑损伤的10年回顾性研究：一项基于人群的结局分析

《Acta Neurochirurgica》：Outcome in adult patients with severe TBI, using a management protocol allowing a cerebral perfusion pressure?≤?60 mmHg – a retrospective study over 10 years

本研究针对重型创伤性脑损伤（TBI）治疗中脑灌注压（CPP）管理策略的争议，对瑞典南部地区10年间135例成人患者进行回顾性分析，评估接受Lund方案（允许CPP≤60 mmHg）的临床结局。结果显示6个月死亡率20%，48%患者获得良好预后（GOSE 5-8），证实较低CPP阈值在严格颅内压（ICP）监控下具有安全性，为个体化CPP目标设定提供循证依据。

　　

在当代医疗实践中，重型创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury, TBI）仍然是导致成年人死亡和残疾的主要原因之一，被称为“沉默的流行病”。尽管在预防和神经重症监护方面取得了显著进步，但如何有效管理继发性脑损伤始终是临床面临的巨大挑战。当前国际指南普遍建议将脑灌注压（Cerebral Perfusion Pressure, CPP）维持在60-70毫米汞柱之间，然而这一标准近年来受到不少学者的质疑。在瑞典隆德大学医院等机构，一种名为“Lund方案”（Lund Concept, LC）的替代性治疗策略已应用多年，其核心在于通过药物主动控制CPP，甚至允许其低于60毫米汞柱，旨在通过降低毛细血管静水压来减轻血管源性脑水肿。

为了验证这一颇具争议的方案在真实世界中的效果，隆德大学临床科学系神经外科的Linus Réen教授团队开展了一项大规模回顾性研究。研究人员分析了2007年至2016年间瑞典南部医疗区收治的171例成人重型TBI患者数据，最终135例符合纳入标准。这项研究最近发表在神经外科领域权威期刊《Acta Neurochirurgica》上，为CPP管理策略的个体化提供了重要证据。

研究团队采用多种关键技术方法开展此项研究。他们通过国际疾病分类（ICD-10）编码和关键词检索识别患者，收集包括基线特征、影像学数据（马歇尔分类）、颅内压（ICP）和CPP监测值（每小时记录）、药物治疗及手术干预等信息。预后评估采用格拉斯哥预后扩展量表（Glasgow Outcome Scale-Extended, GOSE），通过问卷、结构化访谈或医疗记录回顾完成，中位随访时间长达8年。统计分析采用卡方检验、逻辑回归和多元广义线性模型等方法，并与IMPACT核心模型的预测结果进行比较。

患者与放射学表现

研究纳入的患者中位年龄为49岁，男性占73%。初始格拉斯哥昏迷评分（GCS）中位数为7分，大多数患者（62%）的首次CT扫描被归类为马歇尔5级或6级。87%的患者存在瞳孔异常数据，其中18%为单侧瞳孔固定散大，9%为双侧瞳孔固定散大。83%的患者被诊断为脑挫伤，58%存在硬膜下血肿，73%的患者遭受了多发性颅内损伤。

神经重症监护室治疗

所有患者均接受了ICP监测，70%的患者接受了占位病变手术清除，13%接受了减压颅骨切除术（Decompressive Craniectomy, DC），30%仅进行ICP监测。中位神经重症监护室住院时间为224小时。药物使用方面，87%的患者初始使用丙泊酚镇静，74%使用咪达唑仑，76%和67%的患者分别接受了可乐定和美托洛尔治疗，19%使用了硫喷妥钠。

ICP与CPP

研究共收集23,120个每小时ICP值和22,205个CPP值。令人印象深刻的是，仅有2%的ICP值超过20毫米汞柱，75%低于15毫米汞柱。CPP值95%的时间保持在50毫米汞柱以上，低于40毫米汞柱的值不足1%，而低于60毫米汞柱的值占总值的22%，其中78%处于51-60毫米汞柱范围内。

结局结果

结果显示，神经重症监护室死亡率为7%，30天死亡率为16%，6个月死亡率为20%。48%的患者获得了良好预后（GOSE 5-8），其中27%达到恢复良好（GOSE 7-8）。与IMPACT核心模型预测的29%死亡率和49%良好预后率相比，实际结果相当甚至更优。统计分析显示，只有年龄增长与不良预后显著相关。

ICP与结局

逻辑回归分析显示，死亡患者的ICP值在15-20毫米汞柱范围内的绝对值和相对值均显著较低，但经过Bonferroni校正后，这一差异不再显著。序数回归分析中也未发现ICP与结局间的统计学显著性。

CPP与结局

存活与死亡患者之间的平均CPP监测时间无显著差异。逻辑回归分析显示，死亡患者中CPP值在51-60毫米汞柱范围内的绝对值显著较低，但多元分析中这一差异不显著。值得注意的是，CPP低于60毫米汞柱的情况在研究中耐受性良好。

可乐定/美托洛尔与结局

接受可乐定治疗的患者明显更年轻，但GCS评分和马歇尔分类无显著差异。尽管如此，他们的死亡率显著较低（p=0.01）。美托洛尔治疗与患者结局无显著关联。

研究结论与讨论

这项迄今最大规模的Lund方案评估研究表明，接受该方案治疗的成人重型TBI患者死亡率和致残率较低，与近期使用其他治疗方案的结果报告相当。研究证实，CPP值低于当前指南推荐阈值（60毫米汞柱）在严格监控下可以被良好耐受，这挑战了传统CPP管理理念。

尤其值得注意的是，CPP在51-60毫米汞柱范围内（占所有CPP<60毫米汞柱值的78%）与高于60毫米汞柱的值相比，并未导致更差或更好的结局。这一发现表明，严重受损的成人大脑可能对CPP的高低值均敏感，提示窄目标范围而非单一下限可能更为适宜。极低的ICP升高百分比（仅2%的值>20毫米汞柱）也表明Lund方案在多数患者中能有效实现ICP控制。

研究的优势在于其基于人群的设计和长期随访，减少了常见的选择偏倚。然而，回顾性设计和数据收集时间跨度较长也是其局限性。每小时记录一次ICP和CPP值可能无法捕捉到所有瞬态变化，且缺乏高频数据采样限制了对最优ICP和CPP阈值的精确确定。

这项研究为重型TBI的个体化治疗提供了重要启示。随着对脑自动调节（如压力反应性指数PRx和最优CPP（CPP_opt）认识的深入，未来研究应比较CPP_opt指导的治疗与较低CPP阈值策略的差异。当前研究并不挑战个体化CPP管理的概念，而是表明在严格监控下，较低CPP阈值可作为可行选择。

总之，这项研究为重型TBI管理提供了有价值的真实世界证据，支持在特定条件下可安全接受较低CPP值，为个体化治疗策略的发展贡献了重要见解。