卡贝缩宫素与缩宫素在剖宫产高危产妇中应用的系统评价再评估：方法学异质性与证据质量分析

《Archives of Gynecology and Obstetrics》：Evaluating inconsistences, generalizability, and heterogeneity in analysis of carbetocin versus oxytocin after cesarean delivery in high-risk women

本刊推荐研究人员针对El-Goly等关于卡贝缩宫素与缩宫素预防高危产妇剖宫产后出血的系统评价开展方法学评估，指出其亚组分析中重复计算患者、GRADE证据评级存疑、异质性处理不足及纳入研究不当等问题，对提升妇产科领域Meta分析严谨性具有重要警示意义。

　　

在妇产科临床实践中，产后出血（Postpartum Hemorrhage, PPH）始终是导致孕产妇死亡的主要原因之一，尤其对于存在高危因素的剖宫产产妇而言更是如此。卡贝缩宫素（Carbetocin）作为一种长效合成缩宫素类似物，与传统的缩宫素（Oxytocin）相比，在预防产后出血方面显示出潜在优势，但现有证据的质量和一致性仍存争议。近期，El-Goly等学者在《Archives of Gynecology and Obstetrics》发表了一项系统评价与Meta分析，比较了这两种药物在高危产妇剖宫产后的预防效果，但该研究的方法学严谨性受到了质疑。

为此，Marcela da Silva Kazitani Cunha等研究人员对该Meta分析进行了深入评估，重点审视了其中可能影响结论可靠性的方法学问题。这项评估工作不仅关乎特定药物疗效的比较，更触及系统评价研究的方法学标准问题，对提升妇产科循证医学研究质量具有重要意义。

研究团队主要采用方法学质量评估和文献二次分析的技术路径。通过对原始Meta分析的统计方法、证据质量评级（GRADE）、异质性处理、研究纳入标准及效应量选择等关键环节进行系统性审视，结合循证医学方法学指南（如Cochrane手册）的标准，识别出可能削弱结论可靠性的方法学缺陷。分析基于原Meta分析已公开的数据和图表进行，不涉及新的数据集生成或再分析。

统计方法不当导致结果偏倚

评估发现，原始研究在亚组分析中存在严重方法学错误。作者在亚组分析中错误地进行了总体效应检验，这导致患者被重复计算，人为提高了亚组结果的精确度。更令人担忧的是，原文声称纳入3068名参与者，但森林图却显示分析了3652名患者，这种不一致可能误导读者得出错误结论。正确的做法应是关注交互作用检验来探索组间差异，而非重新计算已包含在主要分析中的患者数据。

GRADE证据评级存在缺陷

虽然原始研究使用GRADE系统对证据质量进行评估值得肯定，但实际评级结果可能误导读者。以失血量终点为例，作者未评估发表偏倚，尽管Cochrane手册明确建议当涉及10项以上研究时应报告此项。同时，作者判定该终点具有低偏倚风险，但仔细分析偏倚风险图可发现，11项研究中有8项在至少一个领域存在高偏倚风险，且异质性高达97%。此外，面对如此高的异质性，作者未进行亚组分析或留一法敏感性分析来探索不一致性的来源，导致主要结局指标的稳健性存疑。评估认为，该证据的真实等级应至少降至低等级。

不恰当的研究纳入影响结果有效性

原始Meta分析不恰当地纳入了参考文献20，该研究比较的是卡贝缩宫素与缩宫素联合米索前列醇的方案。这种联合用药引入的混杂因素改变了生理效应，可能导致合并估计偏向某一干预措施。将此类研究纳入单纯的卡贝缩宫素与缩宫素比较中，严重削弱了Meta分析的有效性。

效应量指标选择不当

原始研究一致使用比值比（Odds Ratio, OR）作为效应量指标也存在问题。当结局事件发生率较高时（如产后出血），OR可能显著高估或低估效应大小。在这种情况下，风险比（Risk Ratio, RR）能够提供更准确且临床可解释的治疗效应估计，尤其有利于产科实践中的决策制定。

这项方法学评估研究揭示了原始Meta分析在多个关键方法学环节上的不足，包括亚组分析不当、证据质量评级缺陷、异质性处理不充分、研究纳入标准不合理以及效应量指标选择不佳等问题。这些方法学缺陷不仅影响了对卡贝缩宫素与缩宫素比较结果的可靠解读，也凸显了妇产科领域系统评价研究需要更加严格的方法学标准。

该研究的价值在于为提升妇产科循证医学研究质量提供了重要方法学参考。通过具体案例剖析，它警示研究人员在进行Meta分析时必须遵循严格的方法学指南，确保统计方法的恰当性、证据评级的透明性以及研究纳入的合理性。只有坚持高标准的方法学严谨性，才能产生可靠的研究证据，为临床实践提供有价值的指导。特别是对于高危产妇这一特殊群体，治疗决策更加依赖于高质量的证据支持。

未来相关研究应当注意避免上述方法学陷阱，加强异质性来源的探索，采用更合适的效应量指标，并严格把关研究纳入标准。只有这样，才能在这一重要临床领域产生真正可靠、可推广的研究结论，最终惠及高危妊娠患者的临床管理。