心血管疾病患者急诊结局与药物相关入院风险因素分析——埃塞俄比亚Tikur Anbessa专科医院前瞻性研究

《International Journal of Emergency Medicine》：Outcomes and drug-related admissions of cardiovascular patients in the emergency department at Tikur Anbessa Specialized Hospital, Addis Ababa, Ethiopia

本研究针对心血管疾病(CVD)患者急诊就诊时药物相关问题(DRPs)高发、临床结局不佳的现状，在埃塞俄比亚Tikur Anbessa专科医院(TASH)急诊科开展前瞻性观察研究。研究发现急诊死亡率为9.5%，23%的急诊入院为药物相关(DREA)，其中58.4%源于用药不依从。吸烟史、扩张型心肌病(DCMP)、胃肠道合并症、房颤(AF)及多重用药是早期死亡的独立预测因素。研究为降低中低收入国家CVD患者药物相关风险提供了关键流行病学证据。

　　

在全球范围内，心血管疾病(Cardiovascular Diseases, CVD)已成为导致死亡的首要原因，其患病率呈现持续上升趋势。在埃塞俄比亚等发展中国家，随着饮食结构西化、生活方式改变以及高血压患病率增加，CVD的负担日益加重。对于CVD患者而言，药物治疗是管理病情、改善预后的基石。然而，药物种类繁多、疾病复杂性高以及多重用药(Polypharmacy)的普遍存在，也导致了药物相关问题(Drug-Related Problems, DRPs)频发。这些问题不仅可能引发不良药物反应(Adverse Drug Reactions, ADRs)，更常常导致患者不得不再次前往急诊科(Emergency Department, ED)寻求帮助，即发生药物相关急诊入院(Drug-Related Emergency Admission, DREA)，这不仅加重了患者的痛苦，也使得本已紧张的医疗系统雪上加霜。在埃塞俄比亚最大的转诊医院——Tikur Anbessa专科医院(Tikur Anbessa Specialized Hospital, TASH)，CVD患者急诊就诊后的结局如何？有多少入院是由药物相关问题引起的？哪些因素预示着不良结局？这些问题亟待解答。为此，由Hikma Husein和Tamrat Assefa Tadesse等人组成的研究团队开展了一项前瞻性观察研究，成果发表在《International Journal of Emergency Medicine》上。

为了回答上述问题，研究人员在2022年9月至12月期间，对TASH成人急诊科收治的所有符合条件的心血管疾病患者进行了前瞻性观察。研究纳入了年龄≥13岁、至少服用一种心血管药物并签署知情同意的患者。通过使用基于既往研究设计的标准化数据收集工具，训练有素的临床药师团队采集了患者的人口统计学、临床特征、用药史、入院诊断、合并症及实验室数据。数据分析采用SPSS 25软件，运用描述性统计、Kaplan-Meier生存分析、Cox比例风险回归模型以及Logistic回归模型，分别评估了急诊科的生存情况、与生存时间相关的因素，以及与DREA相关的因素。DREA的判断标准依据的是预先定义的七类药物疗法问题类别。

研究结果

患者特征与急诊入院诊断

本研究共纳入401名CVD患者。他们的平均年龄为49岁（标准差±19岁），其中51.1%为男性。从病史来看，高血压是最常见的初始诊断（47.4%），其次是慢性风湿性心脏病(Chronic Rheumatic Valvular Heart Disease, CRVHD)（22.2%）和慢性心力衰竭(Congestive Heart Failure, CHF)（10%）。

当这些患者因急性问题来到急诊科时，最主要的入院诊断是充血性心力衰竭/急性失代偿性心力衰竭(Acute Decompensated Heart Failure, ADHF)，占37.4%，其次是高血压（26.2%）和急性肾损伤/慢性肾病（15.5%）。

用药情况与急诊结局

在用药方面，患者急诊期间服用的药物中位数是4种。最常使用的药物类别是利尿剂（70%），其中呋塞米(Furosemide)使用最为广泛（63.3%），其次是螺内酯(Spironolactone)（27.7%）、氨氯地平(Amlodipine)（24%）等。

研究期间，急诊科的总死亡率为9.5%（38例）。导致死亡的首要原因是急性失代偿性心力衰竭(ADHF)，占死亡病例的50%，其次是高血压（23.7%）和心房颤动(Atrial Fibrillation, AF)（18.4%）。

急诊生存的预测因素

通过多变量Cox回归分析，研究人员发现有几个因素显著增加了患者在急诊科早期死亡的风险：有吸烟史的患者死亡风险是无吸烟史患者的3.71倍（调整后风险比[AHR]=3.71, 95% CI: 1.54-8.94）；初始诊断为扩张型心肌病(Dilated Cardiomyopathy, DCMP)的患者风险增加8.26倍（AHR=8.26, 95% CI: 2.43-28.04）；合并胃肠道疾病(Gastrointestinal comorbidity)的患者风险增加8.57倍（AHR=8.57, 95% CI: 2.09-35.12）；入院诊断为心房颤动(AF)的患者风险增加3.50倍（AHR=3.50, 95% CI: 1.32-9.28）；而存在多重用药（服用药物种类多）的患者风险也增加了2.68倍（AHR=2.68, 95% CI: 1.11-6.46）。

药物相关急诊入院（DREA）的流行情况与特征

本研究一个关键的发现是，高达23%的CVD患者急诊入院是药物相关的（DREA）。在总共识别出的125个药物相关问题(DRP)中，最主要的原因是用药不依从(Medication Non-adherence)，占到了58.4%。其他原因包括不良药物反应(ADR)（12.8%）、药物相互作用（5.6%）以及不适当的药物选择、适应症和剂量等问题。

进一步分析不依从的原因，治疗疲劳（27%）、药物费用高昂（19%）、患者自认为已康复（18%）是主要因素。多变量Logistic回归分析显示，年龄小于18岁、吸烟史、婚姻状况、CVD病程较长以及多重用药是发生DREA的显著相关因素。值得注意的是，吸烟者发生DREA的风险是非吸烟者的2.47倍，而多重用药患者的发生风险更是高达8.54倍。

结论与意义

这项研究揭示，在埃塞俄比亚最大的转诊医院TASH，因CVD入急诊科的患者死亡率接近十分之一，而近四分之一的急诊入院与药物相关问题直接相关。尽管药物相关问题本身并未显示出与急诊科内生存时间的显著差异，但这可能得益于急诊科对这些问题及时的识别和处理。研究明确指出了吸烟史、扩张型心肌病、胃肠道合并症、心房颤动和多重用药是导致CVD患者急诊早期死亡的重要危险因素。更值得注意的是，用药不依从是导致药物相关急诊入院的最主要原因，凸显了在医疗资源有限的环境中，患者教育、用药指导和药物可及性方面存在巨大挑战。

该研究的发现具有重要的临床和公共卫生意义。对于临床工作者而言，应特别关注具有上述危险因素的患者，加强用药审查和管理，努力减少不必要的中和用药，并为患者提供更具个性化的用药指导与支持，特别是针对治疗依从性。对于医疗系统而言，研究结果呼吁采取综合策略，包括加强药师主导的用药管理、改善医患沟通、以及通过政策干预降低患者的经济负担，从而全面提升CVD患者的治疗质量和安全，减少可避免的急诊就诊和不良结局。这项研究为在类似医疗环境下的医疗机构优化CVD患者急诊管理提供了宝贵的本地化数据和行动方向。