综述：通过儿科急诊护理中的质量改进与安全文化干预改善患者预后：最佳实践的系统评价

《International Journal of Emergency Medicine》：Improving patient outcomes through quality improvement and safety culture interventions in pediatric emergency care: a systematic review of best practices

本综述系统评价了儿科急诊科（PED）中质量改进（QI）与安全文化干预对患者预后的影响。分析表明，QI措施（如协议标准化、安全清单、模拟培训）能显著降低不必要的影像学检查（如CT）暴露（降幅6.45%-20.55%）、缩短急诊停留时间（LOS）（约25分钟），并减少不必要的干预和费用。研究强调，将QI工具与安全文化（如团队合作、心理安全）相结合，对构建可持续的高效PED系统至关重要。

　　

引言

儿科急诊科（PED）是高风险、高强度的医疗环境，医护人员需处理复杂的临床表现、做出及时决策，并与情绪紧张的家庭进行沟通。然而，PED仍面临诸多系统性挑战，包括过度拥挤、诊断不确定性、用药错误以及护理交接中的沟通失误。这些风险因儿科患者独特的生理和发育易损性而进一步加剧。为应对这些挑战，医疗系统日益依赖质量改进（QI）方法和安全文化转型作为关键策略，以降低伤害、标准化护理并构建有韧性的学习型系统。

方法

本研究为一项系统评价和荟萃分析，遵循系统评价和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南。检索了PubMed、Cochrane Library、Scopus和Web of Science截至2024年12月的文献。最终纳入31项研究，其中大部分为干预前后设计，仅有一项为随机对照试验。使用ROBINS-I工具评估偏倚风险，所有纳入研究的偏倚风险为低至中度。使用R软件进行荟萃分析。

结果

描述性分析

共纳入31项研究。27项采用干预前后设计，一项采用准实验设计，一项采用队列设计，一项采用随机对照试验设计，一项采用基于模拟的建模。干预措施主要集中在协议标准化、安全清单、模拟培训和领导层参与等方面。

减少不必要的辐射暴露

五项研究报告了减少不必要的辐射暴露，其中四项的数据可用于荟萃分析。

由于研究间存在高异质性，进行了亚组分析。

Arora等人和Ellison等人的研究显示，辐射暴露风险总体降低了6.45%（95% CI: 3.90, 9.01）。Reiter等人和Yildiz等人的研究显示风险降低了20.55%（95% CI: 16.41, 24.68）。另一项研究报道，因便秘就诊进行腹部X光检查的比例从49.6%降至37.1%，降低了25%。这些结果表明，决策支持工具和临床指南能有效改善影像学检查的安全性。

缩短急诊停留时间（LOS）

19项研究报告了急诊停留时间（LOS）的变化。其中9项最初被考虑进行荟萃分析。

最终有四项研究的数据适合进行荟萃分析。除Krebs等人的研究（因实施高剂量连续沙丁胺醇方案导致LOS意外增加约31分钟）外，其他研究均报告LOS减少。例如，Baumer-Mouradian等人发现LOS减少了20分钟，Carney等人报告中位数减少了14分钟，Rutman等人观察到显著减少了75分钟，Fitzgerald等人报告危重儿科创伤患者LOS减少了30分钟。荟萃分析显示，质量改进干预后急诊停留时间显著缩短（约25分钟）。漏斗图分析未发现明显的发表偏倚。

成功缩短LOS的干预措施通常与本地工作流程紧密结合，如护士主导的口服补液途径、并行登记系统、标准化胃肠炎路径以及在就诊高峰期间使用替代护理站点等。

减少其他不必要的干预措施

五项研究报道了减少不必要的干预措施，如影像学检查、药物使用和侵入性操作。例如，Reiter等人报告毛细支气管炎中不必要的支气管扩张剂使用从38.3%降至26.8%。Yildiz等人观察到轻度哮吼中雾化肾上腺素的使用从80.2%降至36.3%。Montejo等人显示初级保健机构中毛细支气管炎的抗生素处方从29.6%降至9.5%，皮质类固醇处方从12.9%降至3.6%。Paluck等人证明，实施筛查方案后，不必要的尿液导管插入术从73.3%降至37.7%。

提高流程效率和患者流转

五项研究报告了流程效率的改善，包括缩短就诊至接诊时间、影像检查时间和整体患者吞吐量。Carney等人观察到就诊至接诊时间从49分钟减少到25分钟，30分钟内就诊的患者比例从30%增加到53%。Carson等人发现，实施护士主导的口服补液方案后，医生评估后的出院时间加快了46分钟，急诊停留时间减少了40分钟。De Leon等人报告，在就诊高峰期间使用替代护理站点后，入院患者的停留时间从254分钟减少到241分钟，出院患者的停留时间从167分钟减少到160分钟。Park等人显示经腹盆腔超声的等待时间从138分钟减少到120分钟，急诊停留时间从372分钟减少到335分钟。

降低成本

三项研究报告了质量改进干预后的成本相关结果。Creedon等人显示急性胃肠炎的平均护理成本从599美元降至410美元。Fallon等人发现儿科创伤患者实验室检查的平均成本在两阶段干预后从166美元降至139美元。Nucci等人报告，基于模拟的改进使闭合性骨折复位术总体节省了440,838美元。

临床结果：死亡率和入院率

两项研究报告了质量改进干预后的死亡率和医院入院率。Crouse等人表明，实施急诊分诊评估与治疗（ETAT）系统后，危重儿童的医院入院率从47%降至24%，死亡率从12%降至6%。Nucci等人报告，引入模拟训练后，闭合性骨折复位术的住院率从68.2%显著降至31.8%。

讨论

本系统评价综合了31项关于PED中安全文化和质量改进措施的研究证据。大多数研究表明，质量改进策略可以改善可衡量的临床结果。基于团队的学习、临床路径、决策支持工具和模拟培训等技术是有效的。这些方法减少了总停留时间，最大限度地减少了不必要的干预，提高了效率，降低了成本，并改善了临床结果，包括减少入院和死亡。

许多研究旨在通过改进影像学实践来减少辐射暴露。结果表明，在实施质量改进后，不必要的影像学检查显著减少。效果大小的差异可能反映了基线影像实践的差异、提供者的依从性以及机构对质量改进干预的准备程度。成功缩短LOS的干预措施通常根据当地工作流程限制进行定制，例如增加护士自主权的途径、并行登记系统、强调口服补液和昂丹司琼的标准化路径以及在激增事件期间使用替代护理站点，从而实现平稳整合和可衡量的收益。

多项研究表明，指南驱动的护理路径减少了不必要的治疗，例如用于哮吼的雾化肾上腺素和用于毛细支气管炎的支气管扩张剂。这符合避免对儿童病毒性呼吸道感染过度治疗的建议。将循证临床路径整合到工作流程中，辅以电子病历提示和临床医生教育，已被证明可以减少儿科哮喘中不必要的胸部X光检查。

质量改进干预显示出积极的财务影响，实验室成本、模拟培训相关费用以及特定病症（如急性胃肠炎）的护理成本均有所降低。研究表明，全国性的儿科急诊准备虽然需要少量年度投资，但可以节省成本并提高成本效益。

少数研究报告了死亡率和入院结果，显示出积极的趋势。有针对性的质量改进工作，特别是在分诊和护理标准化方面，即使需要大样本量才能检测到死亡率的变化，也可能提高生存率。

本评价的优势包括涵盖各种干预措施和结果的广泛范围、严格遵循PRISMA方法以及使用荟萃分析增强透明度和可靠性。局限性在于纳入的研究多为干预前后设计，可能存在 confounding 因素；结果测量的差异影响了荟萃分析合并；较少研究评估对长期质量改进可持续性至关重要的安全文化方面（如心理安全、团队合作）；以及很少考虑健康公平性。

成功的干预措施存在共同主题：嵌入现有工作流程、得到提供者教育和反馈的支持、并通过临床路径和指南进行标准化。模拟培训在某些情况下增强了协议的采用。这些模式表明，当质量改进工作与本地流程无缝集成，并得到持续教育和监控的支持时，就会取得成功。

结论

质量改进和安全文化干预措施在儿科急诊护理中显示出巨大潜力，能够减少不必要的影像学和操作、缩短急诊停留时间、提高运营效率、降低成本和死亡率。尽管证据质量不一，但在各种临床环境中持续出现的积极结果支持将质量改进作为儿科急诊医学的基本方法。未来的研究应评估质量改进益处的长期可持续性，探索团队动态和心理安全，进行更广泛的成本效益分析，并特别调查对健康公平的影响。让一线员工和家庭共同参与设计可能进一步提高质量改进工作的相关性和采纳度。