早期气管插管对尿源性脓毒症患者预后的影响：一项多中心回顾性队列研究

《Journal of Intensive Care》：Effect of early intubation on patient-centered outcomes in urosepsis: a retrospective multicenter cohort study

本研究针对尿源性脓毒症患者气管插管时机选择的临床难题，通过分析澳大利亚和新西兰重症监护协会（ANZICS）成人患者数据库中1,235例患者数据，发现早期插管（ICU入院24小时内）并未降低院内死亡率（aOR=0.76，95%CI 0.51-1.13），但可缩短ICU住院时间2.94天。该研究为尿源性脓毒症患者呼吸支持策略提供了重要循证依据。

　　

当泌尿系统感染引发全身性炎症反应，发展为尿源性脓毒症时，患者往往面临生命危险。据统计，这类疾病的死亡率高达13.5%，其中约38%的患者需要接受气管插管和机械通气支持。然而，在临床实践中，医生们面临着一个棘手难题：对于尿源性脓毒症患者，何时进行气管插管最为有利？是应该采取积极策略在早期介入，还是应该等待明确指征出现后再行干预？

目前，关于脓毒症患者气管插管时机的研究结论不一。有些研究显示早期插管可能带来益处，而另一些则表明延迟插管可能使患者获得更多无器官支持存活天数。特别值得注意的是，尿源性脓毒症患者往往缺乏典型的呼吸衰竭表现，如严重低氧血症或意识状态改变，这使得插管时机的决策更加复杂。在这种临床困境下，来自澳大利亚和新加坡的研究团队开展了这项大规模研究，旨在探讨早期气管插管对尿源性脓毒症患者预后的影响。

研究人员采用了严谨的科研设计，从澳大利亚和新西兰重症监护协会（ANZICS）成人患者数据库中提取了2018年1月至2023年4月期间的数据。这项多中心回顾性队列研究共纳入了151个中心的1,235例患者，其中983例（79.6%）在ICU入院24小时内接受插管（早期插管组），252例（20.4%）在24小时后接受插管（延迟插管组）。研究团队使用多变量逻辑回归和线性回归模型，调整了年龄、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分、临床衰弱量表（CFS）评分等多个潜在混杂因素，确保了研究结果的可靠性。

主要研究方法

研究基于ANZICS成人患者数据库（APD），该数据库覆盖澳大利亚98%和新西兰67%的ICU，采用标准化数据字典确保质量。研究纳入主要诊断为尿源性脓毒症的成年患者（≥16岁），排除非插管患者、姑息治疗及数据不全者。早期插管定义为ICU入院24小时内行气管插管和机械通气（MV）。通过连接国家死亡登记系统获取远期死亡率数据，使用多变量逻辑回归（分类结局）和线性回归（连续结局）分析数据，并进行了敏感性分析和亚组分析以确保结果稳健。

患者基线特征

研究人群的中位年龄为67.8岁，女性占53.4%。早期插管组的病情严重程度更高，SOFA评分（中位数9分）、急性生理学与慢性健康状况评价（APACHE）III评分（中位数80分）和澳大利亚新西兰死亡风险（ANZROD）评分均高于延迟插管组。早期插管组的氧合指数（PaO₂/FiO₂）更低（中位数199.5），格拉斯哥昏迷评分（GCS）更低（中位数13分），脓毒性休克发生率更高（82.5%），这些差异反映了临床医生倾向于对更危重患者采取早期插管策略。

主要结果：院内死亡率无显著差异

研究发现，早期插管组和延迟插管组的院内死亡率分别为19.2%和17.5%，组间无统计学显著差异（p=0.52）。经过多变量调整后，早期插管与院内死亡率的关联仍无显著性（调整后比值比[aOR]=0.76；95%置信区间[CI] 0.51-1.13）。这一发现在使用APACHE III评分作为疾病严重程度替代指标的敏感性分析中保持一致，证实了结果的稳健性。

次要结果：ICU住院时间缩短但远期死亡率无差异

在次要结局方面，早期插管组的ICU住院时间显著缩短（中位数4.5天 vs 6.6天，p<0.001），多变量调整后仍缩短2.94天（95%CI -3.90至-1.98）。然而，两组在机械通气持续时间、医院住院时间方面无显著差异。有趣的是，早期插管组的气管切开率更高（3.5% vs 2.0%，p<0.001），这可能反映了该组患者基础疾病严重程度更高。

在远期死亡率方面，早期插管组在3个月时的死亡率较低（aOR=0.66；95%CI 0.46-0.97），但在6个月（aOR=0.76；95%CI 0.53-1.10）和12个月（aOR=0.75；95%CI 0.53-1.06）时，两组无显著差异。生存曲线显示，虽然延迟插管在3个月内显示出生存优势，但长期生存情况两组相当。

亚组分析：一般病房转ICU患者或受益

亚组分析发现，从普通病房转入ICU的患者中，早期插管与较低的院内死亡率相关（aOR=0.50；95%CI 0.28-0.89）。然而，由于交互作用检验不显著（p=0.06），这一发现需要谨慎解读，可能为未来研究提供假设。在其他预设亚组（包括年龄、性别、衰弱状态和休克状态）中，早期插管均未显示出显著益处。

研究意义与局限性

这项研究首次专门针对尿源性脓毒症患者探讨气管插管时机的影响，填补了这一领域的知识空白。结果表明，对于大多数尿源性脓毒症患者，早期插管策略并未带来死亡率改善，这支持了个体化决策而非一刀切的方法。ICU住院时间的缩短提示早期插管可能在资源利用方面具有优势，但这一发现需要在前瞻性研究中进一步验证。

研究的主要局限性在于其回顾性设计，可能存在未测量的混杂因素。数据库缺乏插管的具体临床指征、病原体信息和解剖病因（如结石）等关键信息，可能影响结果的解释。此外，早期插管组较高的气管切开率可能反映了基础疾病严重程度的差异而非插管时机本身的影响。

结论与展望

本研究得出结论：对于尿源性脓毒症患者，ICU入院24小时内进行早期气管插管与降低院内死亡率或远期死亡率无关。这一发现为临床医生提供了重要证据，支持在当前缺乏明确指南的情况下，根据患者个体情况决定插管时机。未来需要前瞻性随机对照试验来明确尿源性脓毒症患者的最佳插管时机，以优化患者预后并合理利用医疗资源。