改良直接前方入路在全髋关节置换术中的应用：一种无需牵引床的简化技术

《Journal of Orthopaedic Surgery and Research》：A modified direct anterior approach for primary total hip arthroplasty: surgical technique

本文推荐一种改良的直接前方入路(DAA)全髋关节置换术(THA)技术。针对传统DAA需牵引床、专用器械及学习曲线陡峭等问题，研究团队通过外侧化皮肤切口、"U"形关节囊切开等改良，在标准手术台上实现安全操作。该技术避免了牵引相关并发症，降低对特殊设备依赖，在肥胖、肌肉发达等复杂病例中展现良好适用性，为推广肌肉保留型THA提供实用方案。

　　

在全髋关节置换术(THA)领域，手术入路的选择始终是骨科医生关注的焦点。传统后方入路虽应用广泛，但存在肌肉损伤较大、术后恢复慢等问题。而近年来兴起的直接前方入路(Direct Anterior Approach, DAA)因其经真正的神经间隙——Hueter间隙进入，避免切断主要肌肉，被誉为"真正的肌肉保留入路"，可显著减轻术后疼痛、加速康复。然而，这一技术的推广面临三大障碍：需要专用牵引床、特殊手术器械以及漫长的学习曲线，尤其对肥胖或肌肉发达患者操作难度更大。

针对这些临床痛点，Iorio等人在《Journal of Orthopaedic Surgery and Research》发表研究，提出一种改良DAA技术。该技术最大创新在于完全摒弃牵引床，使用标准手术台即可完成操作，同时通过技术细节优化，使DAA变得更安全、易学。研究人员强调，这一改良不仅保留了传统DAA肌肉保留、快速康复的优势，更解决了其设备依赖性强、学习曲线陡峭等实际困难，为各级医疗机构开展前路THA提供了新选择。

该研究采用的手术技术改良主要包括：患者仰卧位固定于标准手术台；皮肤切口稍向外侧偏移以避开股外侧皮神经(LFCN)走行区；采用"U"形关节囊切开术保留更多关节囊组织；通过精确的拉钩放置和肢体位置调整实现充分暴露。这些改进使手术不再依赖专用器械和额外人员，显著降低了操作复杂度。

患者定位与手术暴露

患者取标准仰卧位，骨盆稳定固定，患髋可自由外展、后伸以满足股骨暴露需求。皮肤切口起自大转子中1/3处，距髂前上棘外侧3cm、远端3cm，向腓骨头方向延伸8-10cm。这一稍偏外侧的切口设计有效避开了LFCN主要分支，从源头上降低了神经损伤风险。

沿阔筋膜张肌(TFL)纤维方向切开筋膜，在TFL与缝匠肌间隙内进行钝性分离。关键步骤包括仔细电凝旋股外侧动脉升支，以及通过"U"形关节囊切开术充分暴露股骨头颈。这种弧形切口最大程度保留了关节囊组织，为后续软组织整体牵拉创造了条件。

股骨处理与假体植入

股骨颈截骨以小转子和股骨颈后缘为解剖标志，截骨面保持45°角。髋臼准备阶段，通过将患肢置于"4"字位（外部旋转）并精准放置三把Hohmann拉钩（3点、9点、6点方向），实现髋臼全景暴露。使用带偏距的髋臼锉和杯植入手柄，显著改善了操作便利性。

股骨准备时，将患肢置于"4"字下垂位（内收、外旋），内侧放置Müller拉钩，外侧放置弯形"角状"拉钩，充分暴露股骨近端。股骨髓腔锉修整以股骨外侧皮质为参照，小转子作为旋转定位标志，确保假体准确对位。

稳定性评估与术后管理

假体复位后，在仰卧位进行全方位稳定性测试：最大屈髋下的内外旋活动度评估，以及髋伸展、膝屈曲位的前方稳定性检查。术后无需特殊活动限制，术后首日即可开始完全负重行走，平均住院时间仅3天，康复以家庭为主，随访点设置为术后15天、1、3、6个月。

研究结果显示，这一改良技术成功规避了传统DAA的多个痛点。无需牵引床从根本上消除了踝部骨折等牵引相关并发症风险；标准化器械的应用大幅降低设备成本；简化的工作流程使手术时间明显缩短。尤为重要的是，该技术展现出广泛的患者适应性，即使在肥胖(BMI>30)或肌肉发达个体中也能安全实施，且LFCN神经麻痹发生率极低，且均为暂时性。

讨论部分指出，虽然DAA在短期功能恢复、疼痛控制和肌肉保护方面优势明确，但长期结果与其他入路相当。改良DAA的价值在于突破了技术推广的瓶颈——通过简化操作流程，使更多医生能够掌握这一肌肉保留技术，特别是在手术量较小的医疗机构中。技术细节上，"U"形关节囊切开便于整体软组织管理，外侧化切口降低LFCN损伤风险，内侧松解保护TFL during股骨准备，这些改进共同提升了手术安全性。

该研究的临床意义在于提供了一种"去繁就简"的THA解决方案。既保留了DAA的肌肉保留特性，又通过技术改良降低了实施门槛，使更多患者能受益于微创THA。此外，该技术可扩展至翻修手术和复杂畸形病例，展现出良好的通用性。作者强调，尽管技术简化，医生仍需接受规范培训并熟悉局部解剖，但改良后的工作流程确实为DAA的普及应用开辟了新途径。

综上所述，这一改良DAA技术通过巧妙的细节优化，实现了技术难度与临床效果的平衡，为全髋关节置换术提供了一种更易推广、安全有效的术式选择，有望促进肌肉保留理念在THA领域的更广泛应用。