综述：同期双侧与分期双侧全膝关节置换术在再手术率和成本方面更低，但以更高并发症和死亡率为代价：一项荟萃分析与系统评价

本综述通过荟萃分析比较同期(simultaneous)与分期(staged)双侧全膝关节置换术(TKA)的疗效与安全性。结果显示，同期TKA虽可降低再手术率(OR 0.65)、假体周围骨折风险(OR 0.46)及医疗成本(MD -$7062.67)，但会增加输血需求(OR 3.99)、术后一年神经系统并发症(OR 1.48)和早期死亡率(OR 2.43)。两组功能评分(KSS、OKS等)无显著差异。建议根据患者个体情况权衡手术策略，注重围术期管理以优化临床结局。

　　

引言：双侧膝关节置换的策略选择

对于需要双侧膝关节置换的患者，选择同期（单阶段）或分期（两阶段）手术一直是骨科领域的争议焦点。同期双侧全膝关节置换术（TKA）指在一次麻醉和住院期间完成双膝置换，而分期手术则将两次单膝TKA分开进行，间隔时间从数天到数月不等，每次手术均需独立麻醉。即便间隔仅数天，只要涉及两次独立麻醉事件，即被归类为分期双侧TKA。

两种策略各有理论优劣。同期手术允许患者经历单次麻醉和手术，康复期集中，总住院时间更短。从医疗系统视角看，同期TKA更具成本效益，能降低总医疗支出和资源消耗。研究还报道其可加速整体功能恢复并提高患者满意度。此外，单次住院可能减少院内感染暴露，甚至有证据表明同期手术可降低假体周围关节感染（PJI）风险。

然而，同期手术需权衡双膝同时置换带来的生理应激和并发症风险增加。尽管大量研究探讨同期双侧TKA是否较分期手术有更高发病率和死亡率，但结果存在矛盾。一方面，多数大型队列分析和荟萃分析指出，同期手术与心脏事件、肺栓塞及早期死亡率升高相关，导致许多外科医生对患者选择持谨慎态度，常排除高龄或合并症较多者。另一方面，在严格筛选和优化管理的患者中，同期手术的不良事件风险并未显著增加，甚至部分研究认为其安全性等同于分期手术。

文献结果的异质性源于研究设计、患者选择、围术期护理方案（如现代加速康复协议）及结局定义的差异。目前尚无明确共识，手术决策需个体化平衡利弊。

方法：系统评价与数据整合

本研究遵循PRISMA指南，前瞻性注册于PROSPERO数据库（ID: CRD420251130476）。通过检索PubMed、Scopus、Cochrane Library和Google Scholar等数据库（截至2025年6月4日），筛选出42项符合标准的研究（1项随机对照试验、2项前瞻性队列研究、39项回顾性队列研究），总人群达567,915例患者（同期组225,181例，分期组342,734例）。

数据提取涵盖患者 demographics、并发症（神经、心血管、血栓、感染等）、死亡率、功能评分（KSS、OKS、WOMAC等）、再手术率及医疗资源利用指标。采用随机或固定效应模型合并数据，异质性通过Q检验和I2统计量评估。

结果：风险与获益的量化对比

围术期并发症与安全性

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  输血需求：同期TKA的术中输血几率显著高于分期手术（OR 3.99; 95% CI 3.10–5.13; p<0.001），反映双膝同期操作的血流动力学负荷。尽管部分研究使用氨甲环酸（TXA）标准化方案，但该因素未改变总体趋势。
  
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  感染与骨折：同期组住院期间关节感染风险更低（OR 0.59; 95% CI 0.40–0.89; p=0.01），且术后一年假体周围骨折发生率显著降低（OR 0.46; 95% CI 0.38–0.57; p<0.001）。
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  神经系统与肺部并发症：同期手术患者术后一年内神经系统并发症（如脑卒中、谵妄）更高（OR 1.48; 95% CI 1.28–1.71; p<0.001），而术后1–2年肺部并发症（如肺炎、呼吸衰竭）风险也升高（OR 1.41; 95% CI 1.11–1.80; p=0.005）。
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  其他并发症：两组在心血管事件、深静脉血栓（DVT）、关节纤维化、膝关节不稳、伸肌机制失败等方面无显著差异。

死亡率与功能结局

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  死亡率：同期组术后一年内死亡率显著高于分期组（OR 2.43; 95% CI 2.02–2.92; p<0.001），但住院期间及第二年死亡率无差异。
  
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  功能恢复：两组在术后功能评分（KSS、OKS）、持续疼痛发生率上均无统计学差异，表明早期康复效果相当。

医疗资源利用

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  再手术率：同期TKA总体再手术风险降低34%（OR 0.65; 95% CI 0.61–0.69; p<0.001），可能因避免第二次手术相关并发症。
  
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  成本与手术时间：同期组住院成本显著更低（MD -7062.67;9513,927.78 to -$197.56; p=0.04），且总手术时间缩短约66.83分钟（p<0.001）。
  

讨论：临床决策的平衡艺术

本研究通过超50万患者数据证实，同期双侧TKA在效率与成本方面具明显优势，但需警惕其短期风险。输血需求增加反映手术创伤规模，而神经系统和肺部并发症的延迟风险提示需长期监测。值得注意的是，分期手术存在“幸存者偏倚”——首次TKA后发生严重并发症者可能无法接受第二次手术，从而拉低分期组风险值。

功能结局无差异表明假体存活率和康复质量不受手术策略影响，甚至同期手术可能通过减少二次手术暴露降低再干预需求。对于医疗资源有限或期望快速回归社会的患者，同期策略具吸引力；而合并心脑血管疾病或高龄患者可能更适合分期手术。

局限性与展望

本研究主要局限为纳入文献多为回顾性设计，存在选择偏倚；分期间隔时间不一可能混淆结果；且TXA使用报告不全限制止血管理的深入分析。未来需前瞻性随机试验验证结论，并建立基于年龄、ASA分级、合并症指数的风险分层模型。

结论：个体化路径的必然选择

同期双侧TKA通过单次康复周期、更低感染与骨折风险及成本节约展现优势，但其以更高输血率、神经并发症和早期死亡风险为代价。分期手术虽分散风险，却面临累积并发症可能。因此，外科决策应综合患者健康状况、偏好及医疗资源，强化围术期管理以优化结局。随着风险分层工具完善，双侧TKA策略有望进一步精准化。