血液透析初始期中心静脉置管相关血栓形成的危险因素：抗凝治疗与继发性甲状旁腺功能亢进的作用

《Renal Replacement Therapy》：Risk factors for central venous thrombosis associated with blood access catheter placement at the initiation of hemodialysis: a single-center retrospective observational study

本研究针对血液透析初始期中心静脉置管相关血栓形成风险不明确的问题，通过单中心回顾性研究探讨了72例患者颈内静脉血栓形成的危险因素。研究发现抗凝治疗和高iPTH水平是CVT的独立危险因素，提示血栓形成倾向和钙代谢异常与中心静脉血栓形成相关，为血液透析患者血管通路管理提供了重要依据。

　　

当终末期肾病患者面临紧急血液透析时，中心静脉导管成为他们的"生命线"。然而这条生命线背后隐藏着致命风险——导管相关的颈内静脉血栓形成。据统计，血液透析患者中导管相关血栓发生率高达20%-60%，其中5%-9%可能发展为肺栓塞，一项前瞻性研究甚至报道颈内静脉血栓死亡率高达44%。特别是老年患者，若合并恶性肿瘤、慢性肾病和感染等基础疾病，死亡风险显著增加。尽管动静脉内瘘被证实能降低死亡率和并发症，但现实情况令人担忧：研究表明仅有约半数患者在开始血液透析时能避免使用导管。面对这一临床困境，研究人员发现中心静脉置管时血栓形成的危险因素尚未得到充分研究，这一知识空白促使lida等人开展了深入探索。

在这项发表于《Renal Replacement Therapy》的研究中，研究人员采用了几项关键技术方法。研究设计为单中心回顾性观察性研究，纳入了2019年4月至2024年3月期间在昭和大学医院接受颈内静脉导管置管的72例血液透析初始患者。所有患者均通过颈动脉超声筛查同时评估颈内静脉血栓形成情况，使用统一的12 Fr×16 cm无袖带临时导管。通过多变量逻辑回归模型分析人口统计学、实验室参数和药物治疗与CVT的关联，并进行了基于抗凝药物使用和VDRA给药的亚组分析。

研究人群特征

最终分析纳入72例患者，CVT发生率为29.2%（21例）。所有血栓病例均通过超声检查发现且无症状。所有导管均通过右颈内静脉置入，规格统一。血栓组患者表现出更高的iPTH水平，更多接受抗凝治疗。两组在导管置入时间、PT-INR或VDRA治疗方面无显著差异。HIF-PH抑制剂和泼尼松的使用以及感染性疾病、抗生素治疗和恶性肿瘤的存在在两组间均无显著差异。

CVT管理策略

21例CVT患者中，5例（23.8%）接受华法林治疗，1例（4.8%）初始接受持续静脉肝素后转为华法林。其余患者在导管移除后无需额外抗凝治疗，采取保守管理。这些管理策略由主治医师根据具体情况决定。

抗凝治疗与iPTH的比值比

多变量逻辑回归分析显示，接受抗凝治疗患者的CVT风险显著高于未接受者（OR 36.2，95% CI 3.93-330.43）。iPTH水平≤344 pg/mL组的CVT风险显著高于iPTH水平<184 pg/mL组（OR 11.53，95% CI 0.71-186.40）。这些结果表明抗凝治疗和高iPTH水平是CVT的独立危险因素。

抗凝治疗适应症

抗凝治疗的主要适应症为心房颤动（50.0%）、D-二聚体升高和TEVAR术后。心房颤动是最常见适应症，但其存在与否与CVT形成无显著相关性。在无心房颤动患者中，接受与未接受抗凝治疗者之间的血栓形成存在显著差异（OR 233.20，95% CI 4.21-12,927.00），提示除心房颤动外其他因素可能与血栓形成相关。

钙代谢与CVT关系

在患者特征分析中，iPTH升高与CVT相关，但未观察到与血钙水平的关联。然而，在抗凝治疗患者的亚组分析中，CVT患者血清钙水平显著降低。基于VDRA给药的亚组分析显示，无论是否接受VDRA药物治疗，iPTH水平与CVT存在与否均无显著关联。

研究结论与讨论部分指出，接受抗凝治疗或iPTH水平升高的患者在血液透析初始期更易发生CVT。慢性肾病患者由于止血功能异常（如凝血标志物激活、内源性抗凝物质减少、血小板活化和聚集增强以及纤溶系统活性降低），静脉血栓栓塞风险增加。关于PTH与血栓形成的机制，原发性甲状旁腺功能亢进患者的研究显示存在促凝和低纤溶状态，表明PTH可能影响凝血功能。本研究发现在接受抗凝治疗的患者中，低钙水平与血栓形成相关，提示PTH水平与凝血能力密切相关。

该研究存在若干局限性：单中心小样本量可能无法排除混杂因素；回顾性设计导致CVT评估时间和方法未完全标准化；所有CVT病例均为透析初始筛查时偶然发现的无症状患者，无法确定从导管置入到血栓形成的准确间隔。未来需要高质量随机对照试验验证这些结果。

总之，这项研究首次系统探讨了血液透析初始期中心静脉导管相关血栓形成的危险因素，发现抗凝治疗和继发性甲状旁腺功能亢进是CVT的独立预测因素。研究结果对临床实践具有重要指导意义，提示对于血液透析初始期使用中心静脉导管的患者，特别是那些正在接受抗凝治疗或存在继发性甲状旁腺功能亢进者，应加强血栓监测和预防措施，以降低严重并发症风险。