继发性偏头痛样头痛的临床特征与治疗反应：一项多中心回顾性研究

《The Journal of Headache and Pain》：Migraine-like headache attributed to a causative disorder: primary migraine or secondary headache with a migraine-like phenotype?

本研究针对继发性偏头痛样头痛的诊断困境，通过分析缺血性卒中、颅内动脉瘤、特发性颅内高压和轻度创伤性脑损伤后头痛等多个队列，发现这些头痛表型符合偏头痛标准但对偏头痛药物治疗反应不佳，支持ICHD-3将其归类为继发性头痛，为临床鉴别诊断提供了重要依据。

　　

当患者出现偏头痛样症状时，临床医生常常面临一个棘手的诊断难题：这究竟是原发性偏头痛，还是某种潜在疾病引起的"模仿者"？这种诊断困境在神经科日常工作中屡见不鲜。特别是当头痛症状与脑血管事件、颅内占位或头部创伤等明确病因在时间上存在密切关联时，区分原发性与继发性头痛变得尤为重要。这不仅关系到治疗方案的选择，更直接影响对患者预后的判断。

长期以来，国际头痛学会分类委员会对此存在争议。从ICHD-1到ICHD-3，分类标准几经演变，但始终将继发性偏头痛样头痛归类于继发性头痛之下。然而，关于这类头痛的临床特征、治疗反应及其与原发性偏头痛的本质区别，仍缺乏系统性的研究证据。正是这一知识空白，促使由Elena R. Lebedeva领衔的国际研究团队开展了这项开创性的多中心研究。

研究人员创新性地整合了五个已有的临床数据集，包括670例急性缺血性脑血管病患者、199例颅内囊状动脉瘤患者、77例新诊断的特发性颅内高压(IIH)患者，以及228例轻度创伤性脑损伤(mTBI)后头痛(PTH)患者。通过对这些大样本队列的深入分析，研究团队首次系统性地揭示了继发性偏头痛样头痛的流行病学特征、临床特点及其对标准偏头痛治疗的反应模式。

关键技术方法包括：采用国际头痛疾病分类第三版(ICHD-3)诊断标准进行标准化头痛表型分类；通过结构化访谈和医疗记录回顾收集详细的头痛特征数据；运用磁共振成像(MRI)包括弥散加权成像(DWI)、计算机断层扫描(CT)、脑血管造影和腰椎穿刺等神经影像学及实验室检查确认基础疾病诊断；使用Stata等统计软件进行流行病学和治疗反应数据的比较分析。

典型临床特征与发生频率

研究结果显示，继发性偏头痛样头痛的发生率因基础疾病而异：短暂性脑缺血发作(TIA)患者中为13.3%，缺血性卒中患者中为6.9%，颅内囊状动脉瘤患者中高达44.2%，IIH患者中为51.9%，急性PTH患者中为70.8%，而持续性PTH患者中更是达到惊人的90%。这些数据显著高于普通人群中原发性偏头痛的预期发病率，强烈提示这些头痛与基础疾病之间存在因果关系。

更值得注意的是头痛的时间模式：在缺血性卒中和TIA患者中，大多数偏头痛样头痛(76%的卒中患者和75%的TIA患者)表现为全新类型的头痛，即在脑血管事件发生时首次出现。仅有少数患者表现为原有头痛特征的改变。这种密切的时间关联性为病因判断提供了重要线索。

治疗反应模式的启示

治疗反应数据为区分原发性与继发性偏头痛提供了另一关键证据。在禁忌症允许的情况下，研究者观察了偏头痛特异性药物在继发性头痛患者中的疗效。结果显示，仅有少数卒中后头痛患者对曲普坦类药物有良好反应。更重要的是，当基础疾病得到有效治疗后，继发性偏头痛样头痛往往随之缓解：动脉瘤夹闭术后47.7%的患者头痛消失，IIH患者在接受乙酰唑胺治疗且视乳头水肿缓解后，38.5%的患者头痛消退。这种随着病因去除而缓解的模式，是原发性偏头痛通常不具备的特征。

在IIH患者中，研究者观察到一个有趣的现象：75%的患者报告曲普坦类药物有效，64.3%的患者对预防性治疗有反应。这种相对较好的治疗反应可能提示IIH相关头痛与原发性偏头痛存在部分共享的病理生理机制，或者反映了曲普坦类药物通过降低颅内压的非特异性作用。然而，这一发现仍需前瞻性对照研究进一步验证。

创伤后头痛的特殊性

针对创伤后头痛(PTH)的分析揭示了更多复杂性。在169例mTBI后头痛患者中，仅有17.2%有偏头痛既往史，但伤后高达76.9%的患者出现了偏头痛样头痛表型。更为重要的是，仅有13.5%的持续性PTH患者有偏头痛家族史，这一比例与健康对照组无显著差异，远低于原发性偏头痛患者中69%的家族聚集性。这些数据表明，PTH中的偏头痛样表型可能并非主要由遗传易感性驱动，而是创伤事件本身触发的独立病理过程。

诊断标准的完善建议

基于这些发现，研究者提出了实用的临床诊断建议：当偏头痛样头痛首次出现（新类型头痛）或原有头痛特征发生显著改变时，若与潜在疾病存在明确时间关联，应优先考虑继发性偏头痛样头痛的诊断。特征改变包括：新的头痛部位、性质改变、强度增加、持续时间延长、频率显著增加、出现新的伴随症状，或对既往有效的止痛药突然失效。

同时，研究也指出了支持原发性头痛诊断的"安心"特征：长期稳定的头痛模式、阳性家族史、正常的神经系统检查以及无异常的辅助检查结果。这些指标有助于临床医生在复杂情况下做出更准确的判断。

机制探讨与分类学意义

从机制角度看，研究者推测不同疾病可能通过不同途径触发偏头痛样表型。例如，缺血性卒中可能通过刺激痛觉敏感纤维引发头痛，特别是当梗死灶大于15毫米或位于后循环时；颅内动脉瘤则可能通过瘤体对周围神经末梢的机械刺激导致中枢敏化；IIH的头痛机制可能涉及颅内压增高对硬脑膜痛觉感受器的激活。这些机制虽与原发性偏头痛有部分重叠，但可能存在本质差异。

在分类学上，本研究强有力地支持了ICHD-3的现行分类原则，即偏头痛样头痛在存在明确病因时应被归类为继发性头痛。研究者甚至建议恢复ICHD-1中的做法，通过最后一位编码标识头痛的表型特征（如偏头痛样、紧张型样、丛集性样等），以促进更精细的临床研究和流行病学调查。

研究局限与未来方向

当然，这项研究也存在若干局限性。部分数据来源于常规医疗记录回顾，而非前瞻性专门设计；PTH研究样本量相对较小且来自专科中心，可能存在选择偏倚；治疗反应评估主要基于患者主观报告，缺乏盲法对照设计。这些局限为未来研究指明了方向：需要更大规模的前瞻性研究、标准化治疗反应评估工具，以及探索继发性偏头痛样头痛特异性的生物标志物。

综上所述，这项发表在《The Journal of Headache and Pain》的重要研究，通过多中心大样本数据首次系统阐明了继发性偏头痛样头痛的临床流行病学特征和治疗反应模式，为这一常见但易被误诊的临床问题提供了循证诊断依据。研究结果不仅验证了当前国际分类标准的合理性，也为临床医生提供了实用的鉴别诊断工具，最终将有助于改善患者的诊疗质量和预后。