巴基斯坦旁遮普省抗生素采购政策与WHO AWaRe分类错位：国家抗微生物药物耐药性行动计划中的预算与准入失衡分析

《Archives of Public Health》：Unequal budgeting and limited WHO AWaRe Access antibiotics in Punjab: procurement policy gaps in Pakistan’s National Action Plan against antimicrobial resistance

本研究针对巴基斯坦国家抗微生物药物耐药性行动计划未涉及的采购环节，通过分析旁遮普省初级与二级医疗机构的标准化药品采购清单，揭示其与WHO AWaRe分类及UNGA目标的脱节。结果显示，采购政策存在预算分配失衡、关键Access类抗生素缺失、Watch类抗生素过度使用等问题，强调需将采购端管理纳入抗菌药物管理策略以遏制AMR。

　　

抗微生物药物耐药性已成为全球公共卫生安全的重大威胁。2021年，因AMR导致的死亡人数高达471万。在巴基斯坦等中低收入国家，抗生素的不合理使用与难以获得安全、有效、优质且可负担的抗生素，是加剧AMR的主要推手。其背后是薄弱的基础卫生设施、监管不足、社会经济差异、抗生素使用监测缺失以及采购政策与临床证据脱节等一系列问题。

巴基斯坦的AMR形势尤为严峻，每年有超过2万人死于AMR相关感染。2019年至2021年间，抗生素消费量从24.8 DDD/1000居民/天激增至44.1 DDD/1000居民/天。尽管巴基斯坦制定了国家行动计划来应对AMR，但其中并未涉及一个关键环节——抗生素的采购端管理。现行的采购模式是碎片化的，与最新的临床证据脱节，也未充分考虑预算分配，这直接影响了医疗机构对抗生素的持续可及性。

由Shairyar Afzal、Mishal Bajwa、Mian Shahzeb Haroon等研究人员发表在《Archives of Public Health》上的这项研究，将目光投向了巴基斯坦人口最多的旁遮普省，旨在剖析该省目前实施的标准化药品采购清单这一采购政策对抗生素可及性的影响，并评估其与WHO AWaRe分类系统的契合度。

为了回答上述问题，研究人员开展了一项描述性内容分析。研究核心是对旁遮普省初级和二级医疗机构现行的标准化药品采购清单进行剖析。研究人员利用从拉瓦尔品第地区一个卫生局获取的采购数据以及2023-2024财年的预算拨款文件，评估了旁遮普省采购抗生素的总成本、定义日剂量以及每DDD的成本。同时，他们还测量了二级医疗部门抗生素支出的百分比。分析涵盖了旁遮普省2970家初级和二级医疗机构。

SML与WHO AWaRe分类的描述性比较

研究发现，SML中包含的24种制剂抗生素对应14种活性成分。口服抗生素以Access类为主，而静脉注射抗生素则明显偏向Watch类。SML严重缺失关键的Access类抗生素，如阿莫西林成人制剂在二级医疗机构中被禁止或有条件采购，而头孢唑林等一线药物则完全缺失。与WHO AWaRe手册相比，SML遗漏了12种关键的Access类抗生素，这可能导致在治疗常见感染时不得不选择更昂贵、谱更广的Watch类抗生素。

初级护理与二级护理层面的比较

在初级护理机构，Access-to-Watch指数为2.2，表明Access类抗生素使用占优。然而，在二级护理机构，AWI在0.9至1.1之间，表明Access类和Watch类抗生素的使用几乎持平。从价值角度看，AWI为0.5，说明在Watch类抗生素上的支出更高，这与其价格较高有关。

静脉注射与口服抗生素

分析显示，SML在静脉注射抗生素的采购上显著偏向Watch类，尤其在初级护理机构，IV抗生素的AWI低至0.3。这表明政策导向存在偏差，倾向于使用广谱抗生素。

头孢曲松的困境

头孢曲松作为一种Watch类广谱抗生素，在SML中受到青睐。在初级护理的基层医疗单位级别，头孢曲松甚至是唯一的静脉注射抗生素选项。相比之下，Access类的静脉注射阿莫西林克拉维酸钾的采购指示量微乎其微。这种偏好不仅增加了采购成本，也可能加剧抗生素耐药性的选择压力。

SML的经济学分析

研究估算，如果严格按照SML指示的数量采购抗生素，将消耗旁遮普省PSHFs药品总预算的85%。更严峻的是，仅初级护理机构的抗生素采购成本就将超过其分配预算的122.56%，这在现实中是无法实现的。头孢曲松是预算消耗最大的抗生素，占总抗生素预算的20.75%。分析还发现，不同医疗机构之间的预算分配存在显著差异，即使在同一级别的医院中也是如此，许多设施需要将其药品预算的很大一部分（超过50%的机构需花费51-99%）用于采购SML规定的抗生素。

定义日剂量估计

根据SML采购的抗生素总DDD约为1.15亿。其中，Access类抗生素的DDD仅占约44%，远未达到UNGA设定的70%的目标。环丙沙星、阿莫西林、阿奇霉素是DDD占比最高的三种抗生素。

二级医疗机构内的抗生素支出

对145家二级医疗机构的分析表明，若要采购SML指示的抗生素数量，其中位数预算支出将达到86.4%。约30%的机构（通常是床位较少的机构）需要花费超过100%的预算，这凸显了预算分配与SML要求之间的严重不匹配。

讨论与结论

该研究首次对巴基斯坦在AWaRe指导下的采购引发的抗生素可及性差距进行了实证量化。其结果清晰地表明，旁遮普省现行的SML采购政策存在多重问题：预算分配与SML要求严重不匹配，导致许多机构无力足量采购，影响抗生素的持续可及性；政策本身与WHO AWaRe分类系统及UNGA目标脱节，过度推广Watch类抗生素（尤其是头孢曲松）的使用，而关键Access类抗生素缺失；抗生素的选择似乎未基于代表性的本地AMR数据或充分的药物经济学评估。

研究人员强调，持续获得抗生素是建立在有效的、基于管理原则的采购模式和充足预算拨款基础上的结果。研究表明，SML作为一个采购政策工具，其制定缺乏像卫生技术评估这样的系统评估过程，导致了与实际情况的脱节。因此，迫切需要根据本地药敏数据、最新的临床和药物经济学证据，对SML进行彻底修订，并将其整合到更广泛的抗菌药物管理策略中。

最终，研究指出，除非巴基斯坦的国家行动计划将抗生素采购明确列为重要领域，并推动制定国家层面的采购政策，否则不当的采购实践将继续导致医疗机构中抗生素的可及性不足，从而削弱抗击AMR的努力。这项研究为政策制定者提供了确凿的证据，警示当前政策的不可持续性，并呼吁立即采取行动，重新调整抗生素采购策略，使其与全球抗击AMR的承诺保持一致。