急诊科脓毒症患者早期乳酸动态变化对48小时死亡率的预测价值研究

《BMC Emergency Medicine》：Early lactate dynamics for short-term mortality in emergency department sepsis

本研究针对急诊科脓毒症患者早期风险分层需求，探讨了0-3-6小时序列乳酸(Lac)和高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)对48小时死亡率的预测价值。研究发现6小时乳酸值(L3)和0-6小时变化值(ΔL1-3)的预测效能(AUC=0.958/0.945)显著优于入院乳酸值(AUC=0.726)，而hs-cTnT仅显示中等判别力。该序列监测方案为急诊科脓毒症的早期床边风险分层提供了可操作的量化依据。

　　

在急诊医学领域，脓毒症始终是导致患者早期死亡的重要威胁。尽管近年来在早期识别和支持治疗方面取得了显著进展，但急诊科内脓毒症患者的临床轨迹可能在到院后数小时内发生急剧变化。这种时间紧迫性使得短期风险评估成为决定监护强度、资源分配和治疗升级的关键环节。传统的单次基线 biomarkers 往往只能提供静态的生理状态"快照"，而无法捕捉患者对治疗反应的动态变化。在这一背景下，能够反映早期生理状态演变的预后参数显得尤为重要。

目前临床实践中，乳酸和高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)被认为是具有生物学合理性的早期预后指标。乳酸作为组织灌注压力的全局指标，其序列变化模式（上升、稳定或下降）比单一测量值更能真实反映组织灌注动态。虽然入院乳酸水平与脓毒症患者的近期和中期死亡率已有明确关联，但治疗后数值和短时间间隔变化在急诊监护最初数小时内的临床价值仍存在争议。与此同时，hs-cTnT升高在脓毒症患者中常见，虽与不良预后相关，但其与乳酸联合解读时的增量预后信息尚不明确。

为了明确早期序列测量乳酸和hs-cTnT对急诊科脓毒症患者48小时死亡率的预测价值，土耳其杜兹ce大学的研究团队开展了一项前瞻性观察研究，成果发表在《BMC Emergency Medicine》。研究的主要目的是比较序列趋势与单时间点值的预后性能，次要目的是评估hs-cTnT在与乳酸联合解读时是否能提供增量预后信息。

研究团队采用前瞻性观察设计，在三级教学医院急诊复苏区进行。纳入标准为符合Sepsis-3标准的成人患者（≥18岁），均在急诊复苏区接受管理且停留时间不少于6小时。所有患者按常规临床流程接受治疗，包括静脉输液、血管加压药、氧疗和抗生素等干预措施。研究人员在三个预设时间点（入院时、3小时和6小时）采集动脉血测量乳酸和hs-cTnT，并计算各时间点间的变化值（Δ）。主要研究终点为48小时全因死亡率。通过ROC曲线分析评估判别能力，使用Youden指数确定最佳截断值，并计算比值比(OR)及其95%置信区间(CI)。

研究最终纳入118例患者，其中26例（22%）在48小时内死亡。结果显示，非幸存者的乳酸水平在各个时间点均显著较高：入院时5.60 vs. 3.05 mmol/L、3小时7.30 vs. 2.30 mmol/L、6小时9.20 vs. 2.00 mmol/L（所有p<0.001）。ROC分析显示乳酸判别能力逐步提升：0小时AUC=0.726、3小时AUC=0.896、6小时AUC=0.958。特别值得注意的是，0-6小时乳酸变化值(ΔL1-3)的预测效能尤为突出，当ΔL1-3<1.7 mmol/L时，预测死亡的敏感性达96.2%，特异性达90.2%，OR值高达230.56。

相比之下，hs-cTnT虽然在各时间点也显示非幸存者水平较高，但判别力相对较弱（AUC 0.647-0.728），且在多变量模型中未能显著改善基于乳酸的预测模型。多变量逻辑回归分析显示，结合三个时间点乳酸值的模型达到AUC 0.968，优于任何单一时间点的乳酸值。

研究结果分析

序列生物标志物与预后关系

数据显示，乳酸水平在幸存者和非幸存者之间存在明显差异，且这种差异随时间推移而扩大。非幸存者的乳酸水平呈现持续上升趋势，而幸存者则表现为下降趋势。Δ值指标显示相反方向的变化，在幸存者中改善，在非幸存者中恶化。这种动态变化模式比单一时间点的绝对值更能反映患者对治疗的反应和疾病进展情况。

ROC分析结果

乳酸在6小时的值(L3)显示出最佳的判别性能，AUC达到0.958。各时间点乳酸的ROC衍生截断值与死亡风险显著相关，且关联强度随时间推移而增强。Δ指标携带最强的预测信号，特别是ΔL1-3（0-6小时变化）的AUC为0.945。对于hs-cTnT，较小的下降幅度（如Δhs-cTnT1-3<10.10 ng/L）也与死亡风险增加相关，但关联强度远低于乳酸指标。

多变量模型性能

为避免共线性，多变量逻辑回归仅包含L1-L3时间点的乳酸值，排除Δ项。三时间点模型达到AUC 0.968，显著优于任何单一乳酸测量值。值得注意的是，L1（0小时乳酸）在模型中呈现负系数，这可能是由于各时间点测量值之间的多重共线性所致，因此个体预测因子的效应方向需谨慎解读。

研究结论与意义

本研究的主要发现是，早期治疗后乳酸值（特别是6小时值和0-6小时变化）对48小时死亡率的判别能力优于入院值。定量来看，乳酸6小时值的AUC为0.958，显著高于入院时的0.726；0-6小时变化值的AUC为0.945，强调轨迹评估的重要性。

从临床应用角度，这些数据支持将0-3-6小时乳酸监测方案纳入急诊脓毒症复苏路径。在重复采样困难的情况下，单次6小时重测是对短期风险最有信息的单独时间点。实践中，两种模式可作为升级监护的提示：6小时乳酸≥4.5 mmol/L和0-6小时下降幅度小（ΔL1-3<1.7 mmol/L）。任一情况都应触发更密切的监护、早期ICU讨论、血流动力学目标重新评估和感染源控制再考量；相反，显著下降可能支持在临床一致时降低监护强度。

hs-cTnT虽然经常升高并显示对48小时死亡率的中等判别力，但其Δ项表现优于单值却仍落后于同时间窗的乳酸指标。在多变量模型中，加入hs-cTnT对判别能力的改善有限。因此，hs-cTnT应视为情境依赖的辅助指标，而非极早期风险分层的独立依据。

研究的创新性在于明确了急诊科脓毒症患者早期乳酸动态变化的临床价值，并提供了具体可操作的时间点和阈值。然而，这项单中心研究针对仅在高 acuity 患者中进行，限制了向低 acuity 环境的推广。样本量较小导致置信区间较宽，无法进行亚组分析。此外，要求患者在急诊停留约6小时完成序列采样可能引入选择偏倚和 immortal-time 偏倚。未来需要在更大规模的多中心队列中进行外部验证，并补充校准和决策曲线分析以量化临床效用。

总之，这项研究为急诊科脓毒症的早期风险分层提供了实用框架，支持将0-3-6小时乳酸监测方案作为床边决策的有力工具，特别是6小时乳酸值和0-6小时变化轨迹具有最高的预测价值，为急诊医师在时间紧迫环境下做出关键决策提供了重要依据。