中国基层护士不良事件报告意向的多中心研究：认知与流程障碍的关键预测作用

《BMC Nursing》：Predictors of adverse event reporting intention among primary care nurses: a multi-center study in China

为提升基层医疗患者安全，本研究针对资源有限环境下护士不良事件(AE)报告意向不足的问题，开展了多中心横断面调查。研究发现，报告认知是报告意向的最强正向预测因子(β=0.522)，而繁琐的报告流程是显著负向预测因子(β=-0.107)，惩罚性文化影响不显著。研究强调应通过提升认知能力和简化流程来改善报告率。

　　

在医疗服务的复杂性和高风险性背景下，临床实践中不良事件(Adverse Events, AE)的发生被认为是不可避免的。根据世界卫生组织(WHO)的定义，不良事件是指与医疗保健相关并导致患者伤害的任何事件。因此，患者安全已成为一个关键的全球公共卫生问题。据估计，在发达国家约有10%的住院患者至少经历一次不良事件，而在中低收入国家，这一数字更高，每年因不安全的医疗实践导致约1.34亿不良事件和260万可预防的死亡。

初级卫生保健作为患者进入医疗体系的第一接触点，面临着独特的安全挑战。WHO指出超过一半的患者伤害源于初级和门诊环境，其中高达80%的事件被认为是可预防的。在中国，社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗机构构成了分级诊疗体系的基石，是公共卫生的重要“守门人”。然而，医疗资源分配不均和临床能力有限常常影响这些机构的安全标准。尽管面临挑战，中国超过93万家基层医疗机构为全国半数以上的患者提供服务，凸显了其系统重要性和加强患者安全措施的紧迫性。

改善患者安全的一个主要障碍是不良事件报告不足。中国基层医疗机构中观察到一种“双低”报告模式，即无临床后果的轻微事件报告频繁，而有潜在严重伤害的未遂事件和临界错误却大多未被记录。此外，许多不良事件的潜在性质使其难以被发现，限制了现有安全管理系统的有效性。

作为与患者接触最直接、最频繁的最大医疗专业群体，护士处于不良事件识别和报告的最前沿。尽管广泛采用了非惩罚性报告政策，护士报告不足的情况依然存在。政策与实践之间存在显著差距，对职业影响、人际冲突和声誉受损的恐惧继续成为报告的强大阻碍因素。

目前大多数关于不良事件报告的研究集中在大型三级医院，对资源有限的基层医疗机构研究相对较少。基层医疗环境特有的资源限制、高工作量和独特的组织挑战，可能对护士的报告行为产生独特影响，这与资源较好的医院环境中的观察结果可能显著不同。

为此，研究人员进行了一项多中心横断面研究，旨在调查中国重庆市基层医疗机构护士的不良事件报告意向及其关键预测因素，研究成果发表在《BMC Nursing》期刊上。

本研究采用了多中心横断面设计，于2023年12月至2024年8月期间在重庆市48家基层医疗机构进行。通过多阶段抽样策略，首先从重庆六大行政区随机选择16个区县，再从每个区县随机选择3家基层医疗机构，最后采用便利抽样法招募这些机构的护士。样本量根据回归分析中每个自变量需5-10名参与者的建议确定，最终获得607份有效问卷。研究使用经过验证的工具评估不良事件报告意向、报告认知和感知的报告障碍。报告意向通过15个条目的量表测量，报告认知通过8个条目的量表评估，感知障碍通过23个条目的量表衡量。数据分析采用描述性统计、非参数检验、Spearman相关和多元线性回归。

参与者特征

研究共纳入607名护士，其中女性占86.7%，26-35岁年龄段占48.8%，拥有本科及以上学历者占63.3%，具有初级职称者占48.9%。约三分之一(31.6%)的护士报告曾亲身经历过不良事件，68.8%的参与者认为所在科室安全水平为“良好”或“优秀”。

报告意向、障碍和认知的描述性统计

护士表现出较高的总体报告意向(平均分=13.44±3.32，总分0-15)。具体行为方面，护士更倾向于使用非正式报告渠道(如向主管报告，M=4.63±1.11)或与同事讨论(M=4.59±1.18)，而非正式书面报告(M=4.22±1.39)。感知障碍总分为63.44±16.59，报告认知平均分为6.15±2.59(总分0-8)。

不同严重程度和报告方法的不良事件报告意向

愿意填写正式事件报告表的护士比例从无伤害事件的76.77%上升到严重伤害事件的92.42%。而向主管进行非正式报告的比例始终较高(90.26%-94.40%)，与同事讨论也是常见意向(90.12%-92.59%)。总体报告意向随事件严重程度增加而增加，向主管报告严重伤害事件的意向最高(94.40%)。

报告意向、障碍和认知的相关性分析

Spearman相关分析显示，不良事件报告意向与报告认知(r=0.398，p<0.01)、感知的报告意义(r=0.229，p<0.01)和惩罚性文化分量表(r=0.229，p<0.01)呈显著正相关。报告意向与报告流程相关障碍无显著相关性(r=-0.077，p>0.05)。

不良事件报告意向的预测因素

多元线性回归分析发现，最终模型具有统计学意义(F=22.615，p<0.001)，可解释报告意向33.3%的变异(调整R²=0.333)。报告认知是报告意向的最强正向预测因子(β=0.522，p<0.001)，感知的报告意义(β=0.087，p=0.047)和自评科室安全水平(β=0.084，p=0.015)也是显著正向预测因子。报告流程障碍是显著负向预测因子(β=-0.107，p=0.005)。教育水平、惩罚性文化和工作科室在最终模型中不是显著预测因子。

本研究揭示了影响中国基层医疗机构护士不良事件报告意向的关键因素，表明报告意向主要由识别和报告事件的认知能力决定，并受到繁琐报告流程的显著阻碍。研究发现护士明显偏好使用非正式口头渠道而非正式书面系统报告不良事件，这反映了对系统性障碍的理性适应而非个体不情愿。参与者常认为正式报告机制繁琐，难以融入高强度临床工作流程。

研究还观察到明显的严重程度偏差，即事件被报告的可能性与患者伤害程度直接相关。这种趋势由系统级因素驱动：强制性报告要求和管理问责制创造了披露严重不良事件的强激励，而轻微事件和未遂事件则常留给个人裁量，导致报告不足。这种依赖严重程度的报告模式导致关键安全信息系统性丢失，使组织失去检测早期预警信号和预防更严重伤害的宝贵机会。

最重要的是，报告认知成为报告意向的最强预测因子，超过了传统上强调的对惩罚的恐惧。这表明在资源有限的环境中，“如何报告”的挑战可能先于“是否愿意报告”的挑战。从计划行为理论视角看，报告认知对形成积极态度和行为控制感至关重要。当机构未能提供清晰的不良事件定义或用户友好型报告工具时，护士可能经历认知不确定性，直接抑制其报告意向。

多元分析中一个值得注意的发现是，惩罚性文化并未成为报告意向的显著独立预测因子，尽管参与者总体上认为它是重要障碍。这与大量将惩罚恐惧视为报告主要阻碍因素的研究形成对比。结果表明，在基层医疗环境中，障碍可能存在影响层次。当护士对基本报告流程不确定时，对报告潜在影响的担忧成为次要考虑因素。这也解释了与资源充足的三级医院研究的差异，后者更成熟的系统可能减少流程障碍，使惩罚担忧更加突出。

基于这些发现，需要采取多维策略改善基层医疗机构的不良事件报告。管理重点应从单纯促进非惩罚文化转向系统提升护士识别和报告不良事件(特别是未遂事件和轻微事件)的认知能力。其次，应简化报告流程并整合到用户友好型电子平台中。第三，应将情景模拟等针对性培训项目嵌入继续专业发展。同样关键的是建立闭环反馈机制，使报告价值对员工切实可见。

总之，本研究强调了认知能力和简化流程在提升基层医疗不良事件报告中的核心作用。虽然单个不良事件对个体护士可能是罕见情况，但其造成重大患者伤害的潜力凸显了健全报告系统的关键需求。建立整合的报告生态系统，使护士具备识别事件的知识、有效报告的工具以及行动将带来切实安全改进的信心，对构建基层医疗弹性患者安全框架至关重要。