综述：司美格鲁肽治疗与医学营养疗法在肥胖管理中的多学科视角

本综述深入探讨了GLP-1RA（如司美格鲁肽）与个体化医学营养疗法（MNT）的协同作用，为肥胖的综合性管理提供了新视角。文章强调，将地中海饮食（MD）或极低能量生酮疗法（VLEKT）等循证饮食策略与药物治疗相结合，不仅能优化体重减轻和身体成分（BC），改善血糖控制，还能有效管理胃肠道不良事件（AEs），并强调通过保存瘦体重（LBM）来预防肌肉减少性肥胖，最终实现可持续的肥胖管理。这凸显了由内分泌学家和营养师主导的多学科协作的重要性。

　　

肥胖：一场全球性的健康挑战

肥胖（Obesity）已成为重大的全球健康问题，世界卫生组织（WHO）将其视为影响成年人群的最重要的慢性健康挑战之一。据估计，全球有数十亿成年人超重或肥胖，其患病率在未来几十年内预计将大幅上升。肥胖是“通往疾病的大门”，与2型糖尿病（T2D）、心血管疾病（CVD）、癌症等多种慢性病密切相关，造成了巨大的疾病负担和经济负担。

司美格鲁肽：肥胖药物治疗的基石

司美格鲁肽（Semaglutide）是一种长效的胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），于2021年被批准用于治疗肥胖。它通过模拟内源性GLP-1的作用，激活广泛分布于体内的GLP-1受体，从而发挥多重生理效应：增强胰腺β细胞的胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放、延缓胃排空，并通过作用于下丘脑等中枢区域增加饱腹感、降低食欲。这些机制共同导致热量摄入减少，从而实现显著的体重减轻。

大规模的STEP（司美格鲁肽肥胖治疗效应）临床试验项目证实了司美格鲁肽2.4毫克每周一次皮下注射的卓越疗效。在68周的治疗期内，司美格鲁肽治疗组患者的平均体重减轻幅度在-10.6%至-18.2%之间，显著优于安慰剂组。此外，司美格鲁肽还显示出心血管获益（如降低主要不良心血管事件风险）、改善肥胖相关心力衰竭（HFpEF）症状以及缓解代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）的潜力。

关注身体成分与性别差异

评估治疗效果不应仅关注体重减轻，还应关注身体成分（Body Composition, BC）的变化，即脂肪质量（Fat Mass, FM）和瘦体重（Lean Body Mass, LBM）的相对比例。保存瘦体重，特别是肌肉质量（Muscle Mass, MM），对于维持静息能量消耗、身体功能和防止体重反弹至关重要。研究表明，司美格鲁肽引起的体重减轻中约有25%来自瘦体重的减少，但其对身体成分的影响总体上是积极的，能够更大幅度地减少脂肪质量，特别是内脏脂肪。

此外，性别是影响治疗反应的一个重要因素。女性在使用GLP-1RA时通常比男性获得更大的体重减轻，这可能与药代动力学差异、激素相互作用（如雌激素的影响）以及女性对胃肠道不良事件（如恶心、呕吐）的敏感性较高有关。

胃肠道不良事件的管理策略

胃肠道不良事件（Gastrointestinal Adverse Events, GI AEs）是司美格鲁肽最常见的不良反应，主要包括恶心、腹泻、呕吐和便秘。这些症状通常是轻度至中度且短暂的，但却是导致治疗中止的主要原因。其发生机制与司美格鲁肽延缓胃排空以及直接激活脑干呕吐中枢有关。

通过个体化的剂量递增、患者教育和针对性的饮食调整，可以有效地管理这些症状。具体的营养管理策略包括：采用低脂饮食，选择易于消化的食物（如苏打饼干、苹果、薄荷或姜饮）；少食多餐，避免睡前进食；保证充足饮水；在出现特定症状时调整膳食纤维摄入量等。

医学营养疗法（MNT）的协同作用

医学营养疗法（Medical Nutritional Therapy, MNT）在司美格鲁肽治疗中扮演着至关重要的互补角色。它不仅有助于优化体重减轻和身体成分，还能有效管理GI AEs，并确保充足的营养素摄入，以防止肌肉流失和营养缺乏。

近期提出的MEAL（肌肉维持、能量平衡、避免副作用、液体摄入）计划提供了一个结构化框架，旨在支持接受GLP-1RA治疗的患者。其核心建议包括：每餐优先摄入20-30克优质蛋白质，每日总蛋白目标为1-1.5克/千克体重；通过频繁的小餐和营养密集的零食维持能量平衡；采用清淡的烹饪方式并控制份量以减轻GI不适；以及保证每日2-3升的液体摄入。

两种重要的饮食策略：地中海饮食（MD）与极低能量生酮疗法（VLEKT）

在众多的饮食模式中，地中海饮食（Mediterranean Diet, MD）和极低能量生酮疗法（Very-Low-Energy Ketogenic Therapy, VLEKT）因其潜在的优势而受到特别关注。

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  地中海饮食（MD）：这种饮食模式强调摄入丰富的植物性食物（蔬菜、水果、豆类、全谷物、坚果）、橄榄油，适量摄入鱼类和禽类，少量摄入红肉和加工肉类。它富含单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸、抗氧化剂和膳食纤维。对于代谢状况相对简单的肥胖患者，MD支持渐进且可持续的体重减轻，具有抗炎特性，并能增加肠道微生物多样性，可能有助于改善司美格鲁肽的耐受性和疗效。MD在保存去脂质量（Fat-Free Mass, FFM）方面也显示出益处。
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  极低能量生酮疗法（VLEKT）：这是一种严格的医学营养干预，每日能量摄入低于800大卡，旨在通过极低的碳水化合物摄入（通常<30-50克/天）诱导营养性酮症。VLEKT可能更适合伴有显著心脏代谢合并症（如T2D、MASH）的肥胖患者，或在需要快速初始减重阶段（如术前）。它能带来快速的体重和脂肪减少，同时酮体（如β-羟基丁酸BHB）可能具有抗分解代谢作用，有助于保存肌肉质量。VLEKT还能有效抑制食欲。

迈向多学科协作的肥胖管理

肥胖是一种复杂的慢性疾病，其有效管理需要一个多学科团队（MDT）的紧密协作。这个团队通常包括内分泌学家、营养师、心理学家、行为健康专家和物理活动专家等。

在这个协作框架下，内分泌学家的职责涵盖患者评估、治疗方案制定（包括司美格鲁肽的处方和剂量滴定）、代谢参数监测以及长期安全性管理。而营养师则负责进行全面的营养评估（包括人体测量、身体成分分析如生物电阻抗BIA）、制定个体化的饮食计划（选择MD、VLEKT或其他适合的方案）、提供具体的饮食建议以管理GI AEs和保存肌肉质量，并进行持续的营养咨询和教育，以确保长期依从性和最佳治疗效果。

结论

将司美格鲁肽等GLP-1RA与个体化的MNT（如MD或VLEKT）相结合，代表了一种极具前景的肥胖管理策略。这种整合方法不仅能够最大化体重减轻和代谢改善的疗效，还能通过针对性的营养支持来管理药物副作用、保存肌肉质量、改善治疗依从性，从而为实现可持续的肥胖管理结果铺平道路。未来，基于患者的代谢、激素和微生物群特征进行更精细的个人定制，并加强多学科团队之间的有效合作，将是优化肥胖治疗结局的关键。