直肠癌术后低位前切除综合征（LARS）的两年演变轨迹：一项前瞻性队列研究

《International Journal of Colorectal Disease》：A 2-year prospective study on the evolution of Low Anterior Resection Syndrome (LARS) following rectal cancer surgery

【编辑推荐】为解决直肠癌全系膜切除（TME）术后低位前切除综合征（LARS）的长期演变规律不明确的问题，研究人员开展了为期2年的前瞻性队列研究。结果发现LARS症状在术后6个月内显著改善（p=0.028），但此后趋于稳定（6-12月p=0.43，12-24月p=0.45），仅20%的重度LARS患者自发改善。该研究强调了早期主动干预的必要性，为临床管理策略提供了关键时间窗证据。

　　

对于接受直肠癌手术的患者而言，战胜癌症或许只是漫长康复之路的开始。一种被称为低位前切除综合征（Low Anterior Resection Syndrome, LARS）的术后肠道功能紊乱，正困扰着越来越多的幸存者。想象一下，生活被突如其来的便意、频繁的排便、失禁以及排便不尽感所支配，这种难以启齿的困扰严重侵蚀着患者的日常生活质量和尊严。随着直肠癌治疗技术的进步，特别是全系膜切除（Total Mesorectal Excision, TME）技术的推广，患者的生存期显著延长，但LARS却成为了一个日益突出的“后遗症”。

然而，临床医生们面临着一个棘手的难题：患者术后的肠道功能究竟会如何演变？是随着时间的推移自然好转，还是会长期持续？现有的研究给出了相互矛盾的答案。有的研究显示LARS症状在一年内大幅改善，有的却报告多数患者长期受困于重度症状。这种不确定性导致临床实践中的管理策略莫衷一是，是应该积极干预，还是采取观望态度？为了回答这个关键问题，由L. Lauwereins、I. Geraerts等研究人员组成的国际团队开展了一项为期两年的前瞻性队列研究，旨在精确描绘LARS的演变轨迹。他们的研究成果发表在《International Journal of Colorectal Disease》上。

研究人员主要采用了前瞻性队列研究的设计，从三家比利时医院招募患者，并在术后1、6、12和24个月（或造口还纳后）使用LARS评分问卷和健康调查简表（SF-12）进行评估。关键数据分析方法包括使用Sankey图可视化症状演变，并采用Bowker对称性检验来统计不同时间点LARS分类（无LARS、轻度LARS、重度LARS）变化的显著性。

患者特征

研究最终纳入了87名完成了所有时间点评估的患者。分析显示，这些患者与失访患者在基线特征上无显著差异，表明研究样本具有良好的代表性。

LARS的演变

研究结果清晰地揭示了LARS的症状演变规律。术后1个月，高达75.9%（66/87）的患者处于重度LARS状态。这是最艰难的时期。然而，在接下来的几个月里出现了转机。到术后6个月时，重度LARS的比例显著下降至58.6%（51/87），这一变化具有统计学意义（p=0.028）。这表明在术后早期，肠道功能确实存在一个自然的、显著的恢复期。

但希望之后的图景则不容乐观。从6个月到12个月（p=0.43），以及从12个月到24个月（p=0.45），LARS的严重程度分布不再发生显著变化。症状进入了一个平台期，自发性改善微乎其微。特别值得注意的是，在6个月时被判定为重度LARS的51名患者中，到12个月和24个月时，仅有10名（20%）患者的情况得到改善（转为轻度或无LARS），这意味着高达80%的患者其重度症状持续存在。

通过分析患者在不同时间点间的转换情况，研究发现，从1个月到6、12、24个月，大约60%的患者停留在同一LARS严重级别，30%得到改善，10%反而恶化。而在6个月之后的时间段（如6-12个月，12-24个月），病情保持稳定的比例在60-70%之间，改善和恶化的比例各在10-20%左右，动态变化较小。这进一步证实了6个月后症状趋于稳定的结论。

生活质量

一个有趣的发现是，采用SF-12评估的健康相关生活质量（HRQoL），其生理健康（PCS）和心理健康（MCS）评分在不同LARS严重程度组别之间，在所有时间点上均未显示出差异。研究人员分析，这可能是因为SF-12是一个普适性的生活质量量表，而非针对肠道症状的特异性量表，因此无法敏感地捕捉到LARS对患者生活造成的独特困扰。

研究结论与讨论

这项研究首次以前瞻性的方式，详细描绘了直肠癌TME术后LARS的纵向演变轨迹，并明确了术后6个月是症状自发改善的关键时间窗。其主要结论是：LARS症状在术后6个月内得到显著改善，但在此之后，进一步的自发改善非常有限，大多数患者的症状严重程度将长期保持稳定。

这一发现具有重要的临床意义。它强烈提示，对于术后6个月仍受重度LARS困扰的患者，不应再采取消极的“观望等待”策略，而应进行早期识别和积极主动的干预管理。本研究的结果为参照其他研究中心采用的阶梯式 bowel rehabilitation programme（如本研究讨论中提及的Harji等人的方案）提供了时间框架上的依据，即在6个月这个节点及时评估并启动进一步治疗。

研究的优势在于其前瞻性、多中心设计和严格的随访时间点，以及首次使用Bowker‘s test和Sankey图分析了LARS类别间的转换。局限性包括样本量因失访而减小，以及部分患者接受了盆底肌训练（PFMT）等非系统性干预，可能对结果产生一定影响，但作者引用其团队先前研究指出PFMT的效应在6个月后不持续，故影响有限。此外，未系统记录药物治疗（如洛哌丁胺、昂丹司琼）和干预措施（如经肛冲洗）的具体情况，以及使用普适性量表可能低估了LARS对生活质量的影响，都是未来研究可以改进的方向。

总之，这项研究为直肠癌术后LARS的自然史提供了高质量的证据，将临床关注的焦点引向了“早期主动管理”的必要性。它告诫临床医生，抓住术后半年的黄金恢复期后，对于仍未摆脱困境的患者，应及时伸出援手，帮助他们提升长期的生存质量。