疑似视神经炎鉴别诊断新视角：临床预测因子与多学科协作的重要性

《Japanese Journal of Ophthalmology》：Differential diagnosis and clinical predictors in suspected optic neuritis

本刊推荐：针对疑似视神经炎(ON)患者误诊率高、治疗时机紧迫的临床难题，森壮太郎团队开展回顾性队列研究，通过logistic回归分析揭示年轻年龄、中心暗点、眼痛、视力下降、临界闪烁融合频率(CFF)降低及发病至就诊时间短是ON的独立预测因子（OR=3.16-0.18, p<0.05）。研究强调眼科初诊时结合OCT、MRI与荧光血管造影的多模态评估对区分前部缺血性视神经病变(AION)、占位性病变等鉴别诊断至关重要，为急性视力障碍的精准诊疗路径提供循证依据。

　　

在神经眼科急诊中，每当患者主诉"突然看不清"并伴有眼球转动痛，医生脑海中常率先浮现"视神经炎"的诊断。这种自身免疫性视神经病变曾因《视神经炎治疗试验》(ONTT)被冠以"预后良好"的标签，但随着对神经脊髓炎视神经频谱障碍(NMOSD)等亚型的认知深化，临床医生意识到约3-12%的视神经炎患者可能面临永久性视力损伤的威胁。更棘手的是，美国研究显示转诊至神经科的疑似病例中仅40.2%最终确诊，这意味着近六成患者可能因误诊而承受不必要的治疗风险——例如对感染性视神经病变误用糖皮质激素可能引发致命后果。

为破解这一临床迷思，日本神户大学研究生院医学研究科眼科学的森壮太郎团队回溯分析了2016至2024年间转诊至该院的255例疑似视神经炎病例。通过严格排除既往有脱髓鞘疾病史、非眼科转诊及外县市患者后，最终206例纳入分析。

研究采用多模态诊断路径：所有患者均接受增强MRI（哮喘或肾功能不全者改用STIR序列）评估视神经异常，血清抗水通道蛋白-4(AQP4)抗体检测采用ELISA法，髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体检测则基于临床指征选择。同时结合光学相干断层扫描(OCT)、荧光素眼底血管造影、视觉电生理等检查，由视网膜疾病和葡萄膜炎专家共同确认疑难病例的诊断。

最终诊断谱系揭示临床现实

89例（43.2%）经MRI证实为视神经炎，其中AQP4抗体阳性NMOSD占14例，MOG抗体相关疾病(MOGAD)17例，特发性视神经炎58例。值得注意的是，前部缺血性视神经病变(AION)以33例（16.0%）成为最大"模仿者"，其中4例为动脉炎性AION(A-AION)，29例为非动脉炎性AION(NA-AION)。占位性病变（24例，11.7%）包括转移性肿瘤7例、原发性肿瘤7例，以及特发性眼眶炎症综合征等；视网膜疾病与葡萄膜炎（21例，10.2%）中不乏急性区域性隐匿性外层视网膜病变(AZOOR)、自身免疫性视网膜病变等易误诊疾病。

预测因子精准刻画典型特征

Logistic回归分析显示，年轻（OR=0.96, p<0.001）、中心暗点（OR=3.16, p<0.01）、眼痛（OR=3.58, p<0.01）、视力下降（logMAR每增加1单位OR=1.72, p=0.03）、CFF<30Hz（OR=0.18, p<0.01）及短病程（OR=0.96, p=0.01）是视神经炎的独立预测因子。相反，视盘肿胀（61.8% vs 48.7%, p=0.07）与性别均无显著鉴别价值。典型病例表现为41岁女性，发病5天内就诊，logMAR视力1.3伴中心暗点与CFF值16Hz；而AION患者多为67岁，视力相对保留（logMAR 0.3），54.5%表现为水平性偏盲且无眼痛。

多学科协作筑牢诊断防线

研究揭示10.2%的"伪装者"实为视网膜疾病，凸显OCT发现外层视网膜萎缩对鉴别AZOOR等疾病的关键价值。对于占位性病变患者，其中位就诊延迟达16天，提示亚急性病程需警惕结构性病变。作者强调，即使眼科医生转诊的病例，仍有56.8%非视神经炎，因此初诊时应优先安排MRI以排除NMOSD等急症，而对老年伴视盘肿胀、无视痛者需侧重荧光血管造影评估AION。

该研究通过大样本临床验证，构建了疑似视神经炎的鉴别诊断路径图：年轻急性起病伴中心暗点者应紧急MRI排查脱髓鞘疾病；老年视盘肿胀伴水平偏盲需侧重血管性因素；而OCT发现外层视网膜异常则提示视网膜源性病变。这种基于循证医学的多维度评估策略，不仅为眼科医生提供了临床决策工具，更通过明确NMOSD（本研究占6.8%）的早期识别窗口，为神经科接力治疗赢得宝贵时间，最终实现急性视力障碍患者的精准分流与预后改善。